中西结合防治下肢骨科术后DVT,45例临床观察

摘要目的:探讨下肢骨科术后深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)的发生及防治。方法:运用中西结合治疗下肢骨折术后发生DVT的患者45例,PE患者4例。结果:临床治愈30例,显效7例,有效3例,无效2例,死亡3例。结论:运用中西结合治疗方法,重视并积极防治DVT,正确处理形成后的DVT,尽可能降低PE的发生率和死亡率。

关键词深静脉血栓肺栓塞中西结合防治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.143

资料与方法

2005年1月~2009年9月笔者科室下肢手术患者430例,均检查确诊深静脉血栓形成(DVT),男31例,女14例,年龄为45~84岁,平均68.5岁。髋部手术23例,膝部手术22例。血栓脱落游走可致PE 4例。PE发生时间在手术1周内3例,术后2周内1例。发病前均有高血压病、高血脂症等病史。

诊断标准:《中华骨科杂志》2005年修订的DVT诊断标准。静脉血栓形成的辅助检查:彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于患者的筛选、监测。

研究对象中符合临床特点及彩色多普勒超声检查发现下肢深静脉血栓形成的患者,可诊断为DVT。

治疗方法:中药汤剂“活血溶栓汤”内服治疗。自拟活血溶栓汤组方如下:川芎、赤芍、桃仁、红花、当归、川牛膝、地鳖虫、山甲、三棱、莪术、水蛭、丹参、茯苓、苍术、黄柏、木瓜等,确诊后当天开始服药。每日1剂,分数次口服,7天为1个疗程,并随症加减。

功能锻炼:术后鼓励并帮助病人作踝关节的被动和主动屈伸活动,加速下肢静脉血液回流,每1小时做10~20次,并辅以下肢肌肉被动按摩,以轻手法点按穴位及顺经疏导为主,防止栓子脱落,引起肺栓塞。

溶栓治疗:当发生PE时,溶栓是治疗肺栓塞的基本方法,可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减少肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善左室功能人,从而消除对左室舒张的影响,临床症状改善快,并发症少,并降低PE患者死亡率和复发率。适合于大块PE病程不超过72小时者。尿激酶2万U/kg,溶于生盐水100ml,以静脉泵持续静滴2小时,共3~5天后减量。对于血压和超声心动图显示左室运动均正常的小面积急性PE不主张进行溶栓。

疗效判定标准[1]:①治愈:无下肢疼痛,下肢肿胀完全消失,彩超或深静脉造影示患肢深静脉完全通畅;②显效:长时间站立后下肢胀感,下肢肿胀明显减轻,彩超或深静脉造影示深静脉部分通畅且以通畅为主;③有效:下肢胀痛及下肢肿胀均有一定程度减轻,彩超或下肢深静脉造影示患肢深静脉部分通畅但以闭塞为主;④无效:下肢胀痛明显,下肢肿胀未减轻,彩超或深静脉造影示患肢深静脉完全不通。

结果

疗效分析:临床治愈30例,显效7例,有效3例,无效2例,死亡3例,治愈率67.7%,总有效率88.9%。

治疗组平均消肿时间10±4.2天。死亡3例,为大块PE,死于发病后6小时内。

讨论

DVT多见于下肢深静脉,特别是髋、膝部手术后最严重的并发症之一,并可继发危及生命的PE。

目前认为下肢骨科术后发生DVT及PE与以下因素有关:血流缓慢,静脉壁损伤,和血液成份变化凝固性增高是引起静脉血栓形成的三大要素。具体可能为:①骨折断端或手术器械引起的局部创伤,使静脉壁受损;②创伤引起的应激反应,可导致血小板增加,形成高凝状态;③术后卧床或制动使血流缓慢,可引起盆腔、下肢静脉血流淤滞;④不适当加压包扎或不当体位,也可导致进一步的静脉受压;⑤全身麻醉的使用使全身肌肉放松,静脉血流缓慢,可增加DVT及PE的危险性;⑥年龄≥40岁、肥胖、大隐静脉曲张、吸烟、高度紧张、糖尿病、冠心病、既往有DVT病例、服用大剂量雌激素都是术后DVT及PE的病危因素,术后DVT发生与手术种类,创伤程度,手术时间、术后卧床时间≥5天、术后复苏时间也有密切关系,手术时间>4小时者DVT发生率增加[2]

传统医学认为下肢深静脉血栓属于“血瘀证”“脉痹”等范畴,中医治疗重在辩证,审因论治,早期采取预防措施,可降低DVT发生率,治疗以“活血、散结、化瘀”为主。现代药理研究证实[3],活血化瘀药物具有改善血液循环和微循环,扩张周围血管,解除血管痉挛,改善血液流变性,抗凝、抗血栓和促纤溶作用,达到预防血栓形成和溶解血栓的效果。

现代医学对深静脉栓塞的治疗主要是溶栓、抗凝、扩容、滤器置入以及其他介入治疗手段,必要时要采用手术治疗。但是对骨科病人来说,由于患者一般年龄较大,而且患者往往合并多系统多器官的退行性变,且全身一般情况较差,甚至常合并严重的心脑血管及消化系统疾病,如果大剂量、长期的抗凝、溶栓治疗可导致全身性纤溶激活,进而引起严重的消化道及颅内出血的危险,同时过度的扩容亦可导致肺水肿而危及生命。因此,现代医学现在还无法找到替代这些治疗方法的局限性的有力措施,对我们来说如何做到既保证病人的安全,又要在临床中找到更好的辅助治疗方法,加强我们中医药在这方面的临床研究,成了我们当前最重要的课题。

探讨采用中西结合方法在深静脉性栓塞治疗中的作用和前景显得非常有意义,而且中医药在这方面已经积累了丰富的经验。我们可以使这些经验形成规范,使之更好的在临床推广。

参考文献

1周围血管疾病诊断及疗效标准.全国第四届中西结合治疗周围血管疾病学术会议,论文选编.济南:山东科学技术出版社,1995:18-54,329.

2康淑芳,喻荔琳,陈荔华.外科术后病人深静脉血栓形成的预防及护理.中国医学理论与实践,2002,11(8):1085.

3李仪奎,姜名瑛.中药药理学.北京:中国中医药出版社,1992:129-146.