静脉血栓症（Venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary embolism，PE）。深静脉血栓（DVT）是由于静脉血液成分不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔进而导致静脉回流障碍，可发展为肺动脉栓塞、甚至猝死[1]。大多数DVT形成特别是微血栓形成在临床上无明显症状，难被及时发现并加以防治。因此，对高危患者危险因素正确评估并提供积极的预防性治疗，能有效减少DVT形成造成的危害。本文就有关DVT形成的原因、预防和护理进行综述。
1 发病率
DVT是多因素参与的常见病和多发病。住院患者中大部分人至少具有一项以上的DVT高危因素，而这些高危险因素相互作用能进一步增加DVT发生几率。除血液系统自身病变所导致的风险外，高血压、肥胖、糖尿病及既往血栓性疾病都是DVT形成的重要因素[2]。对手术患者来说下肢深静脉血栓的发生率与手术持续时间呈正比，1～2h的发生率为10%～20%，2～3h的发生率约为40%[3]。
2 病因
Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[4]。在这三种因素中，任何单个因素都不足以致病，而必须是多因素组合才导致血栓形成，如创伤、应激、制动、老年患者等，均可使下肢静脉血循环处于相对滞缓状态；静脉介入技术的运用，使DVT的发生率可达30%；肿瘤细胞本身还可以表达与分泌一些与纤溶抑制有关联的蛋白，导致血液处于高凝状态，血栓易于形成[5]。
3 病理生理
静脉淤血是血栓形成的基础。正常情况下静脉内皮具有抗血栓形成功能，但静脉损伤后，内皮功能紊乱可转化为血栓前状态；血流异常主要是凝血酶的激活，并通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原的凝血过程，而抗凝血酶与血栓调节蛋白-蛋白C系统先后被抑制，致使凝血和纤溶失衡或者被激活的凝血状态超过了抗凝血功能，导致血栓前状态，从而引发血栓形成[6]。
4 危险因素
DVT的危险因素：包括DVT既往史、下肢静脉曲张、盆腔手术史、各种创伤、长期卧床患者、急症手术后、吸烟患者、产后1个月内、高龄等。目前认为外科手术是DVT的一个重要诱因；高胆固醇血症、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿[7] 等均是DVT相关独立的危险因素；肥胖、恶性肿瘤、糖尿病、老年患者、血液的高凝状态等也是形成DVT的一个重要危险因素。
5 临床表现
常见的临床表现有一侧肢体弥漫性肿胀与疼痛，常见的体征是双下肢不对称和一侧肢体轻度肿胀。严重者皮温升高，股内侧血管呈条索状且有压痛，出现血氧饱和度下降等症状，应警惕DVT的发生。不同患者的临床症状和体征差异很大，主要受血栓形成的部位、侧支循环建立、阻塞程度等因素影响[8]。
6 辅助检查
6.1彩色多普勒超声 超声无创检查是诊断下肢深静脉血栓的首选方法。其对诊断下肢深静脉血栓准确度达99.17%，特异性80%[9]。
6.2放射性核素下肢静脉显像（RDV） 是无创性检查，诊断的准确性达80%～90%，灵敏度在90%以上。
6.3加压超声成像 通过探头压迫观察等方法，能及时发现95%以上的近端下肢静脉血栓。
6.4螺旋CT静脉造影 是目前临床较新的DVT诊断方法，能同时检查腹部、盆腔及下肢深静脉状况。
7 预防
尽早识别高危险因素和早期预防是防止DVT发生的关键。对于高危险群体应强化DVT预防的观念。根据早期预防优于治疗的原则，对有血栓形成的高危患者，应早预防、早发现、早治疗。目前预防DVT的措施主要包括基础预防、机械性和药物三种预防措施。
7.1药物预防 目前常用的药物有普通肝素、LMWH、维生素K拮抗剂等。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测[10]。国外也有研究[11]认为在创伤后36h以内和术前12h即可进行小剂量肝素或低分子肝素抗凝治疗是安全的。
7.2机械性预防 运用机械性原理在不增加出血倾向的前提下能明显提高下肢静脉血液的流速和流量。
7.2.1循序减压弹力袜（GEC） 循序减压弹力袜可增强下肢肌肉泵的作用，改善血液瘀滞状态[12]。加拿大有一项针对3000例患者的研究表明[13]，使用长及大腿的抗血栓弹力袜对于降低血栓发生概率要明显优于长及小腿的弹力袜。弹力袜尺寸要适宜，过紧会加重静脉淤血，引发红肿和损伤；过松则不能产生足够的压力，此方法简便，目前临床使用广泛。
7.2.2周期性充气压力泵（IPC）和下肢功能锻炼器（CPM）的运用。IPC通过诱导下肢被挤压和未被挤压骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶异构重整，分泌更多一氧化氮，起到预防血栓形成的作用[14]。Broderick等[15] 研究显示，DVT患者应用电刺激仪后最大静脉血液流速增加了200%，平均静脉血液的流速增加60%。Yokote 等[16]通过对日本THA术后患者应用系统机械性预防措施，证实其预防DVT安全有效。
7.3基础预防及护理措施
7.3.1早期预防性床上活动可以加速静脉和淋巴回流，减少下肢静脉血栓的发生率。护理中应加强对各类危险因素的全面评估，对具有高危险性因素和多危险性因素的患者[17]需重点早期预防。早期向患者讲述DVT形成的危害性以取得合作。下肢主、被动肌肉关节按摩、活动，指导其在床上行患肢远端关节屈曲旋转活动，开始3～5次/d，5～10min/次，循序渐进，可有效降低DVT发生风险。
7.3.2饮食宜低盐低脂易消化，避免食用富含维生素K的食物及高胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、多饮水，忌辛辣食品。指导每日做腹部环形按摩，养成定时排便，以免便秘时腹压增高，影响下肢静脉回流。
7.3.3为减少对血管内膜的损伤，静脉输液和输注对血管刺激性强的药物时应避免在下肢静脉穿刺，同一静脉、同一部位不宜反复多次穿刺；如出现静脉炎反应，应重新穿刺。
7.3.4加强心理护理 患者的不良情绪往往直接影响疾病发生和转变[18]，要做好患者的心理护理，保持心情舒畅。让患者明白吸烟的危害性而自觉戒烟。告知患者不宜穿紧身内衣，以免影响血液循环。
7.3.5肺栓塞的临床观察及处理 手术后下肢DVT最严重的并发症是肺栓塞，发生率约为20%左右。发生DVT后1～2w内病情最不稳定，栓子极易脱落，护理过程中患肢禁忌按摩、热敷和挤压，以免栓子脱落造成肺栓塞。如患者突然出现剧烈的胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克应警惕肺栓塞的发生，需立即报告医师，及时协助进行抢救和溶栓治疗。
7.3.6强化健康宣教 DVT发生的相关高危因素与患者对DVT的认知密切相关。护理中应重点加强对高危因素患者的健康宣教，使其主动配合治疗、预防和护理，避免肺栓塞等并发症发生。在普通人群中也应加强宣教，包括鼓励适当运动、减体重，戒除烟、酒等不良嗜好，积极治疗、控制各项基础疾病等，减少诱发DVT发生的危险因素。
8 各种预防措施的联合应用
采用机械性和药物双重预防，集两者预防的优点，其效果优于单项措施的应用，如LMWH+GEC、GEC+IPC等方法，能明显降低DVT的发生，且未增加出血并发症的风险。
综上所述，DVT发病具有隐匿性，且DVT的危险因素存在于患者群体中，应引起临床医护人员的高度重视。DVT的防治涉及多个方面，其发病风险的准确评估和早期及时有效的预防护理措施尤为重要。在临床治疗护理过程中通过应用基础、机械性联合药物多种预防护理措施，可有效降低DVT发生的风险。
参考文献：
[1]张晓杰.下肢深静脉血栓的护理探讨[J].山西医药杂志 （下半月版），2011，40（11）：33-34.
[2]卓新杰，王瑞华，周健，等. 腹部手术后并发下肢深静脉血栓形成19例分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（21）：3491.
[3]陈明霞，杭菲，王君波.渐进式压力长袜在预防普外科大手术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].临床合理用药，2011，10（4）：104.
[4]宫瑜于红.周期性充气加压预防髋部骨折老年患者术后下肢深静脉血栓的效果[J].中华现代护理杂志，2013，19（22）：2715-2716.
[5]高淑丽.妇科肿瘤术后并发下肢静脉血栓21例[J].临床医学，2011，31（1）：71-72.
[6]Charles T， Esmon； Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis[J].Blood Rev，2009；23（5）：225-229.
[7]Hill J，Teasure T，Reducing the risk of venous thromboembolism （deep vein thrombosis and pulmonary embolism ）in putients admitted to hospital：summary of the NICE guideline[J].Heart，2010，96（11）：879-882.
[8]中华医学会重症医学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）[J].中华内科杂志，2009，48（9）：788-792.
[9]李少军.彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓的价值[J].中国医药指南， 2012，10（30）：472-473.
[10]中华医学会外科分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志，2008，23（3）：235-238.
[11]Dahl 0E，Quinlan DJ，Bergqvist D，et a1.A critical Appraisal of bleeding events reported in venous thromboembolism prevention trials of patients undergoinghip and knee arthropasty[J].Thromb Haemost，2010，8（9）：1966-1975.
[12]曹化，居克举，倪桂华，等.弹力袜预防出血性卒中患者下肢深静脉血栓形成的有效性及安全性观察[J].中国全科医学，2011，14（3）：333-335.
[13]Clive K，Matrin 0D. Graduated compression stockings to prevent venous thromboembolism in hospital：evidence from parients with stroke[J].Pol Arch Med Wewn，2011，12l（1-2）：40-43.
[14]Wang W z，Fang X H，Stepheson L L，eta1.NOS upregulation attenuates vascular endothelial dysfunction in the late phase of isehcmie preconditioning in skeletalmuscle[J].J Northrop Res，2004，22（6）：578-585.
[15]Broderick BJ，Kennedy C，Breen PP，et al.Patient tolerance of neuromucular electrical stimulation （NMES）in the presence of orthopaedic implants[J].Med Eng Phys，2011，33（1）：56-61.
[16]Yokote R， Matsubara M，Hirasawa N，et al.Lsroutine chemical Thromboprophylaxis after total hip replacement really Necessary in a Japanese population[J]，J Bone Joint Surg Br，2011，93（2），251-256.
[17]吕梅叶. 骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J] .护理实践与研究，2011，14（8）：117-119.
[18]爱平.老年性髋关节骨折发生深静脉血栓的预防及护理[J].内蒙古中医药，2013，13：173.编辑/金昊天