【摘 要】目的：探讨人工膝关节置换术后并发血栓性疾病的诊断方法。方法：对2008年1月至2012年12月期间对186例（198膝）行人工膝关节置换术的患者进行回顾分析，总结人工膝关节置换术后并发深静脉血栓和/或肺栓塞诊断措施。结果：186例（198膝）人工膝关节置换术患者中有19例（23侧下肢）发生深静脉血栓，其中2例患者继发肺栓塞。结论：人工膝关节置换术后并发血栓性疾病发病率较高，应尽早诊断。
【关键词】膝；关节置换术；血栓；诊断
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0355-01
人工膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty， TKA）后并发血栓性疾病主要包括下肢深静脉形成（Deep Venous Thrombosis， DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism， PE）。下肢DVT是指血液在下肢深静脉血管内流动时发生非正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，从而发生一系列病理生理变化和临床症状。而PE常继发于DVT，二者均是TKA术等骨科大手术后严重的并发症之一。本文就人工膝关节置换术后并发血栓性疾病诊断措施报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年1月至2012年12月期间我们对186例（198膝，均为单膝置换）患者采用围手术期多模式联合措施预防术后假体周围感染。其中男例78例（81膝），女108例（117膝）；术前诊断为膝骨关节炎162例（168膝），类风湿性关节炎15例（21膝），股骨髁粉碎性骨折3例（3膝），股骨远端骨巨细胞瘤3例（3膝），股骨远端骨囊肿2例（2膝），色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例（1膝）。
1.2 治疗方法
术前详细询问每位患者病史，诊断各种原发病，并进行针对性治疗，纠正各种高危因素，改善患者体质，同时进行全面健康教育及术前指导。术中严格无菌技术，尽量减少手术创伤，缩短手术时间，术中应用抗菌药物，必要时使用抗生素骨水泥进行假体固定。彻底冲洗切口，避免异物存留。术后继续强调抗菌及抗凝药物应用，适时进行适度功能锻炼，通畅关节腔引流，避免关节腔过多积血。严格无菌换药技术。患者出院后，应定期接受复查，继续进行功能锻炼。
1.3 评价指标
根据TKA术后患者是否出现下肢浮肿、疼痛、紫绀、感觉异常、肢体皮温降低等表现，并根据下肢动静脉彩色多普勒超声等辅助检查，综合判定患者是否发生下肢DVT。当发生DVT后又突然出现胸痛、呼吸困难、咯血或者咳嗽、心悸、乏力、紫绀、晕厥或低血压甚至休克等情况时，给予患者肺动脉血管造影检查，以确定是否发生了PE。
2 结果
本组186例（198膝）行TKA患者中有19例（23侧下肢）发生深静脉血栓，其中2例患者继发肺栓塞。均给予抗凝治疗，患者逐渐恢复肢体功能，无1例患者死亡。
3 讨论
3.1 DVT/PE流行病学
据报道如果没有任何预防措施，TKA术后DVT的发生率高达40%～70%[1]。有资料[2]显示55%～66%的DVT并发PE，而80%～90%的PE来源于DVT。目前PE发病率在所有疾病的死亡率中居全球第3位，仅次于肿瘤及心肌梗死[3]，未经治疗或延误治疗的肺栓塞死亡率为25%～30%[4]，所以PE是一种高致死率的常见病。
3.2 TKA术后并发DVT/PE病理生理
早在1856年Virchow[5]就提出血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态是促发DVT形成的三大要素，后逐渐被许多学者证实。TKA术后患者均存在长期卧床、手术创伤、疼痛刺激和血液高凝状态等因素。有研究[6]显示，高龄、糖尿病、既往血栓形成史、下肢静脉曲张、全身麻醉醉、恶性肿瘤以及关节置换手术本身可能都与DVT的形成有密切联系。下肢DVT发生后的病理转归包括血栓溶解、脱落和机化。脱落的血栓可随血液进入肺部堵塞肺动脉或其分支，形成PE，此时肺循环受阻，肺动脉压（Pulmonary Arterial Pressure， PAP）急剧增高，引起急性右心衰竭，进而出现严重的低心输出量和低氧血症，甚至死亡。
3.3 TKA术后并发DVT/PE的诊断
当患者于TKA等骨科大手术后出现不明原因的下肢浮肿、疼痛、紫绀、感觉异常、皮温降低等情况时，应警惕DVT的发生，此时可进行普通彩色多普勒超声、下肢压迫性静脉超声（Compression Venous Utrasonography， CVU）或者静脉造影等检查，若发现静脉管腔增粗，充盈缺损或血流绕行等现象，即可确诊[7，8[]。当发生DVT后又突然出现胸痛、呼吸困难、咯血或者咳嗽、心悸、乏力、紫绀、晕厥或低血压甚至休克等情况时常常提示发生了PE。发生PE时患者可有异常的肺部湿罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静充盈、怒张等体征。肺通气-血流灌注显像（V/Q）一直被认为是诊断PE的金标准，而肺血管造影则能为PE的诊断提供最直接有力的证据，可观察到1～2mm的微动脉血栓，但目前已基本被增强CT取代。其他有益于PE诊断的检查有：胸部X线摄片、心电图、超声心动图、动脉血气分析、MRI以及D一二聚体[9]等等检查不一而足，在临床上均有一定诊断价值。本研究中，发生的2例PE患者，均有典型症状，因诊断及时，未发生严重后果。
总之，人工膝关节置换术后并发血栓性疾病发病率较高，TKA术后均应警惕其发生，应尽早诊断，及时治疗，以免延误病情，造成严重后果。
参考文献：
[1] Kim YH， Kim JS. Incidence and natural history of deep-veinthrombosis after total knee arthroplasty， a prospective， randomized study. J Bone Joint Surg（Br）， 2002， （84）： 566-570.
[2] Kearon D， Diangosis of pulmonary embolism. CMAJ， 2003， 168（2）： 183-194.
[3] 郭丹杰， 胡大一， 周伟荣， 等. 急性肺栓塞诊断治疗的临床分析和探讨. 中华心血管病杂志， 2003， 31（1）： 49-51.