摘要：总结了6例人工关节置换术后7d内发生肺栓塞的抢救及护理体会。密切观察病情变化做好呼吸、心跳、血压等监测，规范了护士观察病情能力及应急处理能力，提升了护士临床经验。6例患者经过及时有效的抢救及精心护理1w后康复出院。急性肺栓塞是指各种内源性或外源性阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床及病理生理综合征。肺栓塞症来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病以肺循环和功能障碍为主要临床和病理生理特征，它是临床危重症之一病死率极高。
关键词：关节置换术后；肺栓塞抢救；护理体会
中图分类号：R473.6 文献标识码：B
1临床资料
自2005年1月～2014年5月，关节外科共出现6例人工关节置换术后7d内并发肺栓塞的患者，其中2例经过抢救无效死亡，4例经及时抢救，精心护理康复出院。由于肺栓塞发病隐匿或者突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小，栓塞部位和患者状况等因素的不同，临床表现千差万别，可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死，临床容易误诊和漏诊。
2肺栓塞症状和体征
2.1症状 ①呼吸困难及气促（80～90%）：是最常见的症状，尤其以活动后明显；②胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40～70%）或者心绞痛样疼痛（4～12%）；晕厥（11～20%）：可为PTE的唯一或者首发症状；③烦躁不安，惊恐甚至濒死感（55%）；④咯血（11～30%）：常为小量咯血，大咯血少见；⑤咳嗽（20～37%）。当肺栓塞引起的肺梗死时可以出现"PI三联征"：胸痛，咯血，呼吸困难。
2.2体征 ①呼吸急促是最常见的体征；②心动过速；③严重时可以出现血压下降甚至休克④紫绀；⑤合并感染时可以出现高热；⑥肺部可以闻及哮鸣声，偶尔闻及血管杂音；⑦胸腔积液；⑧P2>A2，P2亢进或者分裂，三尖瓣区收缩期杂音，
3抢救方法
3.1一般处理 使患者安静，保暖，吸氧；为震惊，止痛，必要时可以给予吗啡，哌替啶，可待因，为预防肺内的感染和治疗静脉炎应用抗生素。
3.2缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可以每1～4h重复一次。
3.3抗休克 合并休克患者给予多巴胺5～10ug/kg，多巴酚丁胺3.5～10ug/kg或者去甲状腺素0.2～2.0ug/kg，迅速的纠正引起的低血压的心率失常，如心房扑动，心房颤动等。维持平均动脉血压≥80mmHg，心脏指数≥2.5L/min及尿量≥50ml/h.同时积极进行溶栓，抗凝结治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者发病后2h内，因此，治疗抢救需要抓紧进行。
3.4改善呼吸 如并有支气管痉挛可以应用氨茶碱，二羟丙茶碱等支气管扩张药和连夜溶解剂。也可以用酚妥拉明10～20mg溶于5～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可以解除支气管痉挛，又可以扩张肺血管。呼吸衰竭严重缺氧血症患者可以短时应用机械通气治疗。
4护理
4.1严密的观察病情 肺栓塞的患者发病急，如果抢救不及时，病情可以迅速花儿死亡。因此，对下肢静脉病变的患者，应该高度警惕，对于存在下肢血栓性静脉炎的患者在溶栓治疗时和放置滤器之前应尽量的减少肢体的活动，以防止血栓脱落造成肺栓塞。严密观察生命体征变化，如果患者出现深呼吸时胸痛加重，呼吸困难，咳嗽，出汗，烦躁不安时，应该及时报告医生，并测量血压，进行必要的检查，当PaO2<80KPa，PaCO2<67KPa，心电图T波倒置，胸片可见潘庄肺不张或者小片阴影，肺动脉增粗时，即可诊断为肺栓塞。
4.2及时抢救 伴有突发性呼吸困难和循环衰竭得大面积栓塞患者属于临床急症，紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确认肺栓塞的位置，应该采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物，吸氧，氧浓度取决于病情，过度换气的患者要给予高流量氧气吸入。
急性呼吸窘迫的患者可以给予气管插管和机械通气。尽量减少搬动，操作要轻柔。严密检测患者的生命体征，密切的观察患者的吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的检测，维持血氧饱和度在90%以上，保持呼吸道的通畅，及时吸痰，以防痰阻塞，如痰液稠可给予超声雾化吸入，有舌后缀时，可用喉咽管解除呼吸困难。
4.3高热的护理 高热可以加重呼吸困难，应给以物理和药物的降温，使体温逐渐将至正常。
4.4抗凝溶栓治疗的护理 密切的观察溶栓治疗后有无血和再栓塞的发生，注意牙龈，皮肤连摸，大小便颜色，有无头痛，呕吐，意识障碍等出血症状，痉挛减少注射类进入性操作，以免引起皮下瘀斑和出血。护士还需要了解药物之间发生的交叉反应，例如华法林可以被多类药物所强化，包括多种抗生素，一些激素和强心剂，指导患者观察出血迹象，并要避免服用上述药物。
4.5心理护理 患者可能由于缺氧会出现不安，甚至极度恐惧等精神症状，在对症处理的同时，护士应该尽可能使患者感觉舒适，评估患者的焦虑程度，尽量安慰和陪伴患者以减轻患者的焦虑。
5结论
虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房，右心室，但最多还是来自于下肢深静脉。因此肺栓塞恶最重要是预防针对下肢血栓，一旦发生血栓应卧床制动，同时应用抗生素和抗凝剂。同时需要强调血栓的预防，包括基础和物理预防，骨科大手术或者创伤后应尽量减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如果长期卧床者应该定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞引起静脉血栓并导致肺栓塞[1]。
参考文献：
[1]关振鹏，吕厚山，吴凉，等.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理[J].中华外科杂志，2003，41（1）：37-41.编辑/孙杰