[摘要] 目的：探讨64排螺旋CT血管造影对肺动脉血栓栓塞的诊断价值。方法：确诊为PTE的57例患者，均行肺动脉CTA检查，并对原始数据进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）以及三维容积成像（VR）后处理。结果：57例患者CTA均显示肺栓塞的分布范围、栓塞部位及局部管腔狭窄程度，直接征象表现为肺动脉内充盈缺损，如中心性、偏心性或完全阻塞性；间接征象表现为肺动脉高压、中心肺动脉增宽、右心增大、胸腔积液、心包积液及肺梗死等。结论：64排螺旋CT血管造影是临床诊断肺动脉栓塞的无创性首选方法。
[关键词] 肺栓塞；64排螺旋CT；血管造影；多平面重组
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-106-03
The clinical value of 64-slice spiral Computed Tomography in pulmonary thromboembolism
LU Wenwu1, LU Yunmei2*
1.Department of CT, the First Affilicated Hospital of Baotou Medical College, Baotou014010, China; 2.Department of Ultrasonic Diagnosis, the First affilicated hospital of Baotou Medical College, Baotou014010, China
[Abstract] Objective: To investigate the diagnositic value of 64-slice spiral CT angiography (CTA) in pulmonary thromboembolism. Methods: 57 patients with clinically known PTE underwent pulmonary arterial CTA. The sourse image of all patients were postprocessed by multiple planar reformation (MPR), maximum intensity projection（MIP） and volume rendering (VR). Results: CTA showed clearly the location and range of emboli and stenosed lumens of PTE in all patients, Direct signs showed filling defects, such as central filling defects of 30 arteries, partial filling defects of 66 arteries and obstructive of 9 arteries; Indirect signs represented as the dilating of right ventrical and central pulmonary arteries, pleural effusion, pericardial effusion, pulmonary infaction and so on. Conclusion: 64-slice spiral CT angiography is the first choice and non-invasive method for the dianosis of PTE.
[Key words] Pulmonary thromboembolism; 64-slice spiral CT; Angiography; Multiple planar reformation
肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。可以并发出血或坏死称为肺梗死。造成肺动脉栓塞的栓子主要成分是血栓。多数肺栓塞患者无明显临床症状，部分患者可有突发胸痛和呼吸困难，严重者休克和死亡。在我国肺动脉栓塞发病率有增加的趋势，其危害大，病死率高，漏诊、误诊率亦高[1]，而早期诊断并及时治疗可使病死率下降。随着多排螺旋CT（multisliice detector CT，MDCT）的应用，本病常能早期作出明确诊断。本文通过分析我院2008年1月～2010年10月57例确诊肺动脉栓塞患者的64 排CT 血管造影资料，旨在探讨64排螺旋CT血管造影在诊断肺栓塞中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
57例确诊为PTE患者中，男35例，女22例；年龄35～68岁，平均（49±14）岁。其中伴发下肢深静脉血栓29例，临床表现主要为胸痛、胸闷、呼吸困难，全部病例均有D-二聚体增高。
1.2 扫描方法及后处理
采用飞利浦brilliance64排CT对85 例患者进行肺动脉成像检查。患者仰卧，扫描时屏气，扫描范围从肺尖至膈顶，参数如下：管电压120 kV，管电流350 mA/s，层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.8。经前臂肘静脉以3.0～5.0 ml/s 的速度注入非离子型造影剂（碘帕醇）30～60 ml，生理盐水30 ml，扫描采用智能示踪触发技术，测试点放在肺动脉主干，扫描预值100～180 HU；对原始数据进行0.625 mm层厚拆薄处理传到工作站进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）以及三维容积成像（VR）后处理。
2 结果
2.1 栓塞位置
57 例PTE患者共累及肺动脉及分支201处，其中累及肺动脉主干2处，右肺动脉主干50处，右上叶肺动脉8 处，右下叶肺动脉18 处，左肺动脉主干35处，左肺上叶动脉2 处，左肺下叶动脉22 处，其他段及亚段肺动脉共64处。所有图像均良好的显示了肺动脉内栓子的大小及分布范围。
2.2 影像表现
PTE征象分为直接征象和间接征象。直接征象表现为血管内的充盈缺损。其中66处表现为血管内偏心性充盈缺损（图1），血管内附壁血栓，表面粗糙或凹凸不平。造影剂呈不规则充盈缺损；30处表现为中心性充盈缺损（图2），血栓位于血管中间，周围环绕高密度造影剂，由于切面不同，形成靶征或轨道征；9处表现为完全阻塞（图3），阻塞远端血管无造影剂充盈，断端不规则；其他96处表现为混合性充盈缺损，由上述的2种或3种征象共存。间接征象表现为周围分支纤细，构成“残根征”11例，右心增大16例，肺动脉高压，中心肺动脉扩张20例，胸腔积液8例，肺梗死2例（图4）。
3 讨论
引起肺动脉栓塞（PTE）的原因很多，包括血栓、骨髓脂肪栓、空气栓、瘤栓、微生物及异物等，其中以肺动脉血栓栓塞最常见。近年来，静脉血栓形成和肺动脉栓塞的发病率增加，在西方调查显示其发病率仅次于冠心病和高血压[2]。肺动脉栓塞是心血管急症，直接威胁患者生命，其临床症状与急性心肌梗死和主动脉夹层不易鉴别，及时选择正确的诊断方法是提高肺动脉栓塞治疗水平的关键，而早期及时的治疗，将明显改善肺动脉栓塞的预后，降低病死率和致残率。64排螺旋CT血管造影可对肺动脉栓塞做出及时的诊断，为临床提供可靠依据。
3.1 PTE的64排螺旋CT的检查及影像后处理技术
要及时全面地对PTE作出正确诊断，提高小栓子的检出率，正确的扫描技术是关键，高质量的CTPA图像是基础条件。笔者的经验及结合文献[3-4]，认为行CTPA检查硬注意以下几点：首先选用浓度为370 mgI/ml的非离子对比剂（碘帕醇），用量为30～60 ml，生理盐水30 ml，注射速度4～5 ml/s，扫描采用智能示踪触发技术，测试点定在肺动脉主干，域值根据患者的实际情况而定，一般为注射对比剂后5～8 s触发扫描，得出的图像绝大部分能满足诊断需要。有时会出现上腔静脉对比剂过浓和左室系统对比剂充盈的情况，是由于扫描过早或过晚的造成的。遇到这种情况可以使用少量对比剂（10 ml）进行预扫描得出肺动脉的强化高峰，得出延迟时间后在进行扫描。通过以上方法得出的图像对肺血管及其分支走向、血栓的形态、大小、管腔局部狭窄程度能做到精确定位，为临床及时救治和进一步制订治疗方案提供精确而丰富的影像信息。
3.2 PTE的64排螺旋CT的表现
通过图像后处理可立体、直观地观察到肺动脉血栓的大小、分布及范围并可观察肺内间接改变。直接征象：肺动脉血管腔内有充盈缺损及血管阻塞。中心行充盈缺损位于管腔的中心部位，周围环绕对比剂，成轨道征或靶征。附壁性充盈缺损与管壁相连，多表现为凸面向腔内。血管内充盈缺损引起管腔狭窄。血栓完全阻塞血管腔，使血管腔截断，阻塞端可呈多种形态，如杯口状、隆起状等[5]。本组57例患者中66处表现为血管内偏心性充盈缺损，30处表现为中心性充盈缺损，9处表现为完全阻塞，其他96处表现为混合性充盈缺损。间接征象：肺动脉高压，中心肺动脉扩张，周围肺纹理稀疏，构成“残根征”，右心增大，胸腔积液，心包积液，还可以合并肺梗死等。本组57例患者构成“残根征”11例，右心增大16例，肺动脉高压，中心肺动脉扩张20例，伴有胸腔积液8例，伴有心包积液6例，肺梗死2例。
随着检查技术和对肺动脉栓塞诊断意识的提高，肺动脉栓塞被认为是与深静脉血栓形成的同一疾病不同阶段，而肺动脉栓塞的血栓大部分是来源于下肢深静脉[6]。本组有52%患者合并下肢静脉血栓，表明通过下肢静脉血栓的诊断，可以有力支持肺动脉栓塞的诊断。
本组资料显示64排螺旋CT均能清晰显示PTE的直接征象，笔者认为64排螺旋CT对肺动脉栓塞可以通过显示直接征象做出明确诊断。李雯等[7]研究结果表明，64层螺旋CT对直径2 mm以上肺动脉栓塞的诊断敏感性及特异性均为100%，对发生在直径1.5～2 mm肺动脉内的血栓敏感性较高为84%，但特异性较低，仅为50%。对于直径＜1.5 mm以下的肺动脉栓塞，由于呼吸运动伪影和容积效应的干扰，其敏感性较低，仅为47%，而特异性较高，为93%。因此，64层螺旋对于肺动脉显示优势集中于中心肺动脉至血管直径2 mm以上亚段动脉，显示范围广，空间分辨率及密度分辨率均较高，对临床周围型血栓的诊断研究具有较高实践价值。贾鸿飞等[8]研究结果表明64排螺旋CT对诊断肺动脉栓塞有极高的敏感性和特异性，是诊断肺动脉栓塞及溶栓后疗效评价和随访有效的无创性方法之一。本研究结果显示64排螺旋CT血管造影加上后处理分析，可以提高亚段栓子的检出率，但对亚段以下的栓子仍有局限性[9]。因此，即使64排螺旋CT血管造影阴性，也不能完全排除PE。
综上所述，64排螺旋CT对肺动脉血栓栓塞具有准确、快速、无创伤等优点，并对临床诊断、治疗方法的选择提供了可靠依据，是临床诊断及评价疗效的首选检查方法之一。笔者认为随着技术的进步和认识的提高，64排螺旋CT将成为临床诊断肺动脉栓塞的首选检查方法。
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[8] 贾鸿飞,晋纪龙.64 层螺旋CT 血管造影对肺动脉栓塞的临床诊断价值[J].实用医学影像杂志,2010,11(3):151-152.
[9] Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, et al. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis [J]. Radiographics,2004,24(5):1219-1238.
（收稿日期：2011-03-04）