【摘要】 目的：分析下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓（DVT）的临床效果。方法：选取笔者所在医院收治的急性DVT患者30例，按照治疗方法的不同将其分为观察组（16例）和对照组（14例），对照组给予下腔静脉滤器置入联合常规抗凝、溶栓治疗，观察组给予下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓、常规抗凝治疗，比较两组患者的治疗效果。结果：观察组患者治疗后3、7、14 d时患侧与健侧肢体周径差明显小于对照组，患侧大小腿消肿率、髂股静脉完全再通率明显高于对照组，治疗后静脉通畅度评分、尿激酶使用量明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性DVT安全有效，值得推广应用。
【关键词】 下腔静脉滤器； 導管接触性溶栓； 急性下肢深静脉血栓
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.021 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）18-00-03
下肢深静脉血栓（DVT）急性期具有血栓程度新鲜、与血管壁部分粘连、易脱落等特点，其常见并发症中的肺动脉栓塞和深静脉血栓后综合征具有很高的致残率和致死率，因此及早治疗对于改善患者预后十分重要[1]。常规抗凝、溶栓治疗虽具有一定疗效，但对部分急性期患者疗效有限，下肢静脉滤器置入是目前预防肺动脉栓塞的有效方案之一，近几年部分学者在前者的基础上又引入了导管接触性溶栓技术，在治疗急性DVT方面取得了满意的效果，本文将重点分析下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性DVT的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年5月-2017年5月笔者所在医院收治了30例急性DVT患者，按照治疗方法的不同将其分为观察组（16例）和对照组（14例）。纳入标准：符合急性下肢深静脉血栓诊断标准，有明显的下肢肿胀、肤色呈红色或紫色，局部发热疼痛、行走不便或不能行走等症状，并经下肢静脉血管超声检查确诊；凝血功能正常；D-二聚体>500 ng/ml；无肺动脉栓塞征象。排除标准：不符合纳入标准者；合并严重肾功能损害、心肺疾病、高血压者；存在抗凝、溶栓治疗禁忌证者；有既往造影剂过敏史者。观察组中男6例，女10例，年龄43～76岁，平均（56.8±7.5）岁，发病时间12 h～14 d，平均（4.9±2.5）d，左下肢DVT 9例，右下肢DVT 7例；混合型血栓12例，中央型血栓4例。对照组中男6例，女8例，年龄45～79岁，平均（57.2±7.6）岁，发病时间10 h～12 d，平均（4.6±2.4）d，左下肢DVT 8例，右下肢DVT 6例；混合型血栓11例，中央型血3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。入选患者均对本次研究知情，同意参与本次研究，研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 方法
对照组患者行下腔静脉滤器置入联合常规抗凝、溶栓治疗，下腔静脉滤器置入方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺健侧股静脉，置入5F导管鞘，经导管鞘置入导丝导引导管于下腔静脉末端，行血管造影观察下腔静脉通畅情况、直径、解剖有无变异、左右肾静脉位置，交换滤器释放导管鞘系统，下腔静脉血栓位置距离肾静脉开口位置在4 cm以上者在导丝引导下将滤器定位于较低肾静脉开口以下0.5～1.0 cm处释放，下腔静脉血栓靠近肾静脉位置则将滤器定位于肾静脉开口以上，双侧髂静脉血栓形成者经右侧颈内静脉放置滤器。临时性滤器置入者均于出院前取出滤器。常规溶栓治疗：穿刺足背静脉，末端连接微量注射泵，泵入尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020647）20万～60万U，1～2次/d。
观察组在对照组的基础上行导管接触性溶栓治疗，采用5F溶栓导管行腔内接触溶栓，16例患者中12例患者经患侧股静脉或腘静脉将溶栓导管带侧孔部分置于血栓内，4例患者因患侧肿胀明显，选择健侧股静脉途径入路将溶栓导管带侧孔部分置于血栓内。所有患者溶栓导管末端均连接微量注射泵，先泵入20万U尿激酶，然后以4万U/h的速度持续泵入。
两组患者均皮下注射5 000 U低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190），每隔12 h注射一次，同时口服华法林（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123）抗凝，连续服用3 d；治疗期间严密监测血栓溶解情况，维持凝血酶原时间延长50%以上，纤维蛋白原水平≥0.5～1.0 g/L，国际标准化比率为正常值的1.5～2.5倍；出现活动性或严重性出血的患者，应暂停溶栓治疗，适当给予输血等治疗。
1.3 观察指标
记录比较两组患者治疗前与治疗后3、7、14 d患侧与健侧大小腿周径差，计算患侧大小腿消肿率，消肿率=（入院时患侧与健侧周径差-出院时患侧与健侧周径差）/入院时患侧与健侧周径差×100%[2]。观察两组患者髂股静脉再通情况，完全再通：造影显示血管腔无血栓，血流完全充盈；部分再通：造影显示血管腔仍存在部分血栓，血流部分充盈，血管闭塞<70%；未通：造影可见血管腔仍有大量血栓，无血流充盈或可见少量血流，血管闭塞≥70%。采用Poter标准对患者治疗前后患侧深静脉每段通畅度进行评价，完全闭塞计2分，部分闭塞计1分，完全通畅计0分[3]。记录两组患者尿激酶使用量、住院时间，观察并发症发生情况。
1.4 统计学处理
选用统计学软件SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后患侧与健侧大小腿周径差及患侧大小腿消肿率比较
两组患者治疗后3、7、14 d时患侧与健侧肢体周径差较治疗前明显减小，且观察组患者治疗后各时间点患侧与健侧肢体周径差明显小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患侧大小腿消肿率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者髂股静脉再通情况及治疗前后静脉通畅度评分比较
观察组中髂股静脉完全再通11例（68.8%），部分再通5例（31.2%），治疗前后静脉畅通度评分分别为（11.9±2.3）、（3.6±1.2）分；对照组中髂股静脉完全再通5例（35.7%），部分再通9例（64.3%），治疗前后静脉通畅度评分分别为（11.7±2.3）分、（4.9±1.3）分。观察组髂股静脉完全再通率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.274，P<0.05），治疗后静脉通畅度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=6.017，P<0.05）。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
观察组中穿刺口出血者1例，发热1例，并发症发生率为12.5%；对照组中牙龈出血1例，阴道流血1例，少量鼻出血1例，并发症发生率为21.4%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=0.233，P>0.05）。
2.4 两组患者尿激酶使用量及住院时间比较
观察组患者尿激酶使用量明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
有数据指DVT患者发生肺栓塞的几率可高达51%～71%[4]，大部分肺栓塞来自右下肢，具有较高的致命性。另外70%以上的DVT患者伴有深静脉血栓形成后综合征发生的风险[5]，进一步威胁患者的生命健康，因此，对于DVT患者来说，治疗时需考虑的不仅有静脉血栓的解除，还包括肺栓塞及深静脉血栓形成后综合征的预防。
下腔静脉滤管置入是预防静脉血栓脱落所致肺栓塞的主要手段，对于存在肺栓塞高危因素且有抗凝禁忌证或合并严重出血等并发症、抗凝治疗失败、下腔静脉和髂股静脉内存在游离栓子的患者，行下腔静脉滤器置入可有效防止治疗期间可能脱落的血栓进入下腔静脉，从而预防肺栓塞的发生，降低致死率[6]。下腔静脉滤器置入治疗时滤器类型的选择应根据患者具体情况而定，一般高龄、长期卧床的患者宜选择永久性滤器，年龄较小、髂股静脉闭塞程度较轻的患者宜选择临时性滤器[7]。滤器置入治疗急性DVT术后常见的并发症包括穿刺口出血、下腔静脉管壁损伤、滤器异位变形等，也有阻塞下腔静脉的可能，因此，滤器置入后一般仍需长期的抗凝治疗，本次研究中两组患者术后就采用了低分子肝素、华法林进行抗凝治疗。
导管接触性溶栓一方面可借助导丝和导管对血栓进行物理性的开通，另一方面通过泵入溶栓药物可迅速溶解急性期疏松新鲜的血栓，恢复静脉血流通畅度，溶栓效率高[8]。导管接触性溶栓治疗急性DVT的关键在于成功穿刺后溶栓导管的准确放置，只有将溶栓导管带侧孔部分完全插入血栓内，才能保证溶栓药物的流出，确保溶栓药物尽可能地与血栓接触，最大效率地溶解血栓[9-10]。导管接触性溶栓治疗常见的并发症为出血，本次研究中两组并发症发生率无明显差异，说明在下腔静脉滤器植入的基础上行导管接触性溶栓治疗并不会明显增加并发症的发生，安全性相对较高。
本次研究中观察组患者治疗后3、7、14 d时患侧与健侧肢体周径差较治疗前明显减小，且观察组患者治疗后各时间点的患侧与健侧肢体周径差明显小于对照组，患侧大小腿消肿率明显高于对照组，可见下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性DVT可有效减轻患者肢体肿胀症状，有利于改善静脉回流，恢复肌肉泵的泵血功能[11-12]。观察组患者髂股静脉完全再通率及静脉通畅度评分明显优于对照组，尿激酶使用量及住院时间明显低于对照组，可见联合治疗也能减少溶栓药物的使用量，缩短患者住院时间。
总之，下腔静脉滤器置入联合导管接触性溶栓治疗急性DVT安全有效，值得推广应用。
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（收稿日期：2018-01-16）