摘要：目的 观察重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立，Reteplase（rPA）for InJection）在急性肺栓塞患者溶栓治疗中的疗效及安全性。方法 将我院2008年10月～2014年2月收治的68例急性肺栓塞患者随机分为治疗组（48例）和对照组（20例），治疗组采用瑞通立溶栓治疗，对照组采用尿激酶溶栓治疗，比较两组在急性肺栓塞患者溶栓治疗中的有效率、死亡率及出血率。结果 治疗组的总有效率为97.9%高于对照组的60.0%，有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后的氧气分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）均高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。治疗组的出血率明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结论 对于无溶栓禁忌的急性肺栓塞患者，应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物进行溶栓治疗，快速改善肺血流动力学，具有安全性高，溶通率高，出血风险低等优点。
关键词：溶栓；重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物；肺血栓栓塞症；疗效；安全
肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，在一定程度导致右心失代偿，右心扩大，造成急性肺源性心脏病。近年来，随着我国经济发展，人民生活水平提高及生活方式的改变，医疗诊断水平的提高，PTE病例发现病例数呈明显上升趋势，该病死亡率高，得到及时有效的治疗可明显改善患者预后，降低死亡率。本文旨在探讨重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物在急性肺血栓栓塞症溶栓治疗的疗效及安全性，对恢复肺灌注、缓解症状、减少心脏损伤，降低病死率有积极意义。
1资料与方法
1.1一般资料 将我院自2008年10月～2014年2月收治的68例同意溶栓治疗的急性肺血栓栓塞症患者分为治疗组和对照组，治疗组48例，男性18例，女性30例，年龄32～92岁，平均年龄62.4岁，其中34例栓子来源于下肢静脉，10例来源不明，3例栓子来自盆腔，1例来自三尖瓣，对照组男性8例，女性12例，年龄35～84岁，平均年龄65.3岁，其中15例栓子来自下肢，5例栓子来源不明，所有患者均经CT肺动脉造影、心脏彩超、血气分析及D-二聚体检查确诊为急性肺血栓栓塞症。治疗组溶栓时间在发病后6h～20d，平均时间3.47d，对照组溶栓时间在发病后3～14d，平均时间5.36d，患者或其家属均履行知情同意手续，且具备溶栓、抗凝治疗适应症。排除标准：①活动性内出血，近期自发性颅内出血；②2w内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；③2个月内的缺血性脑卒中；④10d内的胃肠道出血，15d内的严重创伤，1个月内神经外科或眼科手术；⑤难以控制的重度高血压；⑥近期曾行心肺复苏；⑦血小板计数<100×109/L；⑧妊娠或严重肝肾功能不全。
1.2方法 所有患者入院后均给予一般治疗，即：绝对卧床休息，监测呼吸、心率、血压及血气变化等。①治疗组：给予普通肝素2000U静推后立即给予瑞通立18mg溶于10ml生理盐水静推，静推时间15min，静推完毕后给予低分子肝素皮下注射3～5d，同时加用华法林，华法林至少与低分子肝素钠重叠使用3～5d，国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0时，不再注射低分子肝素钠，单纯服用华法林。②对照组：采用尿激酶溶栓治疗，50万IU尿激酶+100ml生理盐水，采用静脉泵2h内输注完毕，连续治疗2d。在第3d，活化部分凝血活酶时间<2倍标准值时，采用抗凝治疗。低分子肝素钠和华法林的治疗方法同治疗组。
1.3评价指标 ①疗效的判定标准为[1]：？訩显效：血气正常，呼吸困难基本消失，无胸痛，CT肺动脉造影提示治愈或明显好转。？訪有效：血气正常，症状有所改善，CT肺动脉造影检查提示血栓溶解或肺动脉及其分支残余狭窄<50%。③无效：呼吸困难、胸痛等症状无明显改善，CT肺动脉造影检查无好转或出现恶化，患者临床症状加重，甚至死亡。②血气指标：采用ABL500血气分析仪进行监测，指标包括PH值、氧气分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。
1.4统计学处理 使用SPSS 15.0软件，计量资料、计数资料分别用均数±标准差（x±s）、频数表示，统计学方法分别采用t、χ2检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗效果比较治疗组的总有效率为97.9%（47/48）高于对照组的60.0%（12/20），有统计学意义（P<0.05）。见表1。
注：P<0.05
2.2两组患者治疗后血气指标比较治疗组治疗后的氧气分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）均高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。见表2。
注：P<0.05
注：P<0.05
3讨论
肺栓塞主要由于通气血流比例失调产生的缺氧引起，血栓是造成急性肺栓塞的主要原因，尤其是深静脉血栓或右心房右心室血栓。由于肺动脉突然堵塞，使肺血管床横断面积减少，肺动脉压增高，急性右心负荷增加所致急性心源性休克甚至死亡。肺栓塞的临床治疗方案取决于主治医师的临床经验。尤其基层医院由于条件受限，无法进行介入手术，溶栓治疗是其主要的治疗方法[2]。快速溶栓迅速改善血流动力学和气体交换；改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率；清除静脉血栓，减少复发；可防止肺动脉高压的发生；减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用[3]。
本研究应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物与尿激酶治疗急性肺栓塞，结果发现，治疗组的疗效较高，血气分析指标改善较好，有统计学意义（P<0.05）。血栓栓子内血小板释放出5-HT及血栓素A2，可引起肺血管痉挛，故新鲜血栓栓子比陈旧性血栓栓子危害性大，及时溶栓治疗是非常有必要的，瑞通立可使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用，目前临床上应用瑞通立进行急性心肌梗死溶栓治疗已经取得了比较丰富的临床经验及较好的治疗效果，瑞通立半衰期为11～16min，体内滞留时间较短，安全性较高，结合我院应用瑞通立进行急性肺血栓栓塞症溶栓治疗经验来看，该药具有用药时间短、再通率高，并发症少等优点，值得临床推广。
参考文献：
[1]焦雪.阿替普酶联合低分子肝素钠溶栓治疗老年急性次大面积肺栓塞的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（13）：3062-3063.
[2]杨明，刘桂荣，孙艳斌，等.第三代溶栓剂治疗大面积肺动脉栓塞的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（12）：65-67.
[3]刘东亮，宋国华，金焱，等.瑞替普酶与阿替普酶在急性肺栓塞溶栓治疗中的疗效对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，12（20）1962-1963.
编辑/许言