【摘要】 目的 分析急性脑卒中后合并肺栓塞（PTE）的临床特点， 以提高对PTE的诊断率。方法 对210 例急性脑卒中7例发生PTE患者的临床资料进行分析。结果 急性脑卒中后偏瘫患者PTE的发生率3.33%， 死亡率28.57%， 多在脑卒中发病后1～3周内出现。结论 PTE在急性脑卒中后偏瘫的患者中发生率和死亡率都较高， 临床应积极防治。
【关键词】 急性脑卒中；肺栓塞
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.068
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2012年10月～2014年10月诊治的210例急性脑卒中患者7例发生PTE， 男4例， 女3例。均符合2001年中华医学会呼吸病学会制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》及2006年肺血栓栓塞症专家座谈会对急性肺栓塞在时限和概念上的界定[1]， 根据临床症状结合危险因素、体检、血气分析和心电图、特别是多排CT肺血管造影来确诊肺栓塞。其中急性脑梗死6例， 急性脑出血1例。年龄41～86岁， 较年轻者1例41岁， 高龄6例。易患因素为发病后卧床2～16 d 7例， 吸烟史4例、肥胖3例、糖尿病2例、PTE史1例、心房颤动1例。
1. 2 临床表现
1. 2. 1 发生时间 7例患者均为急性脑血管病发病1～3周内出现PTE。入院后1周内发生1例（既往有PTE史）， 2周发生者5例， 3周发生者1例。
1. 2. 2 主要症状 呼吸困难5例， 不明原因烦躁4例， 咳嗽3例， 心悸2例， 咯血1例， 胸痛2例， 双下肢不对称肿3例， 单侧下肢痛1例。
1. 2. 3 主要体征 呼吸频率>20次/min 7例， 心率>100次/min 6例， 颈静脉充盈5例， 肺动脉瓣第二心音亢进4例， 不对称下肢水肿3例。
1. 3 检查方法 ①血浆D-二聚体﹥500 μg/L 7例。②心电图：窦性心动过速6例， 胸前导联T波倒置5例， 不完全或完全右束支传导阻滞3例， 典型SI QⅢTⅢ表现1例。③血气分析：PaO2<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者5例， PaCO2<35 mm Hg 6例。④双下肢深静脉彩超：证实下肢深静脉血栓形成4例。⑤心脏彩超：肺动脉高压， 右室扩大 5例。⑥多排CT肺血管造影：确诊肺段动脉以上动脉栓塞4例。
2 结果
急性脑卒中后偏瘫患者PTE的发生率3.33%， 死亡率28.57%， 多在脑卒中发病后1～3周内出现。7例脑卒中合并PTE患者中， 4例急性脑梗死患者家属同意抗凝治疗症状好转；1例发生PTE后， 家属强烈要求转上级医院；1例脑梗死、1例脑出血患者因家属不能接受可能带来的出血风险而未行溶栓及抗凝治疗， 分别于发生PTE后3、11 d死亡。
3 讨论
急性脑卒中后偏瘫患者中发生PTE 的几率较高， 国外研究表明如果不给予任何干预， 大概有 30% 的患者会发生该疾病， 严重偏瘫的患者发生率达到70%[2]。但国内临床报告， 诊断率并没达到如此高的比例， 可能存在较多漏诊。PTE如能及时诊断并正确治疗， 病死率可以降至7%左右[3]。临床检出率低， 漏诊率高是影响预后的重要因素。减少PTE漏诊率、提高早期确诊率是临床医师必须重视的问题。
分析脑血管病偏瘫患者易发PTE的可能原因有：①大多数PTE患者都存在危险因素。静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态， 是导致静脉内血栓形成的3个主要因素[3]。多种疾病可通过这3种因素引起深静脉血栓形成（DVT）， 进一步导致PTE的发生。脑卒中导致偏瘫长期卧床， 通过多因素诱发DVT或PTE。②有文献报道脑卒中类型中额、颞、顶叶梗死并发PTE发生率高[4]。③脑卒中患者伴发的高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等亦是PTE的常见继发危险因素。
漏诊率高的可能原因有：①PTE发病过程和临床表现呈多样性， 无明显特异性， 确诊需特殊的检查技术， 临床检出率低。②脑卒中多有失语、老年痴呆、精神抑郁甚至嗜睡、昏迷， 患者对疾病的反应性及表达能力变差。③PTE患者均伴有肺炎、肺水肿等其他肺部病变[5]， 常掩盖PTE的症状；同时有慢性支气管炎病史， 对缺氧有一定的耐受性， 隐匿症状易被临床医师早期忽略[6]， 降低早期诊断率。④脑卒中常合并有冠心病心绞痛、心功能不全， 其症状、体征往往和肺栓塞相似， 较难鉴别；⑤PTE诊断常用心电图、血气分析等检测手段， 特异性差， 易受多种因素影响[7]；⑥发生PTE者， 血气分析PaO2明显低者少见， 可能因脑血管患者吸氧有关， 而PaC02低多见， 增加了隐蔽性[8] 。
防治措施：①对脑卒中患者进行PTE发生风险评估， 对风险高者预防性使用抗凝剂。②PTE多在脑卒中后 2～3 周发病[9]， 可在发病高峰期密切观察， 早发现、早治疗， 降低死亡率。③对偏瘫患者行早期康复训练， 避免患侧静脉留置针， 可预防PTE和DVT发生。④对脑卒中患者出现不明原因呼吸困难、胸痛、烦躁等症状， 尤其伴有双下肢不对称肿痛者， 应完善D-二聚体检测、心电图、动脉血气分析、心脏超声和下肢血管超声等检查。可疑者行多排CT肺血管造影。⑤治疗方面， 溶栓和抗凝是主要措施。国内文献有脑出血合并急性肺栓塞给予溶栓[10]的报道， 效果良好。
参考文献
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[收稿日期：2015-06-19]