【摘要】 目的：探讨胆管疾病经胆道镜微波治疗的方法与护理措施的改进。方法：胆道镜微波治疗胆管疾病
71例（包括胆管狭窄及胆管息肉、胆管息肉样病变、胆管壁肿瘤），同时在微波治疗前后采取针对性护理措施以保证治疗的顺利实施：（1）术前对患者心理疏导，介绍治疗的微创性，消除恐惧，有T管者作引流管护理，根据医嘱作必要的冲洗等；（2）镜检前常规做窦道与胆管表面黏膜麻醉；（3）对胆管狭窄将微波功率调至50～90 W，多方位放射状切开狭窄口使其扩大；对胆管息肉、胆管息肉样病变及胆管肿瘤先取活检，调节微波功率至90～110 W，直视下烧灼，使病变局部发白炭化；（4）术后T管妥善固定，观察T管内胆汁色泽、每日流量、有无出血，指导患者与家属对T管的保护。结果：（1）所有患者均如期接受胆道镜治疗及随访，依从性良好；（2）狭窄胆管微波治疗33例次，术后复查T管造影均有好转，胆管息肉及息肉样病变、胆管壁肿瘤治疗44例次，所有胆管壁病变均消失或基本消失，胆道镜复查或影像学检查未见复发；（3）术中未发生患者不配合终止治疗情况，术中无出血、窦道穿孔等并发症，胆道镜使用后无损坏；（4）所有患者术后T管均保护良好，无继发出血，胆汁流出通畅。结论：术前加强心理疏导，术中正确调节微波功率，精准操作，术后加强对T管的保护及采取个体化护理措施，应用微波技术经胆道镜治疗胆管疾病将会取得较为理想的治疗效果。
【关键词】 微波技术； 胆道镜； 护理技术； 胆管疾病
【Abstract】 Objective：To investigate the treatment method and improvement of nursing measures of microwave technique under choledochoscope for biliary tract diseases.Method：Targeted nursing measures was implemented on 71 patients with biliary tract diseases（including the bile duct stricture and bile duct polypi，bile duct polypoid lesions and bile duct wall tumor） who underwent microwave technique under choledochoscope before and after the treatment：（1）subjects were intervened with psychological guidance to introduce the benefits about the treatment to relieve fear before the operation.In addition，patients with T-tubes accepted nursing measures about tube draining and catheter irrigation according orders.（2）Mucosal surface anesthesia on antrum and bile duct was conducted routinely before microscopy.（3）The power of microwave for treatment of bile duct stricture was 50 to 90 W.The stricture sites were enlarged by multi-points coagulation and rad cauterization to char or gasify the membrane-like hyperplastic tissues.For treatment of polypi of bile duct and biliary tumor，which first underwent biopsies to rule out canceration，the power of microwave was generally 90 to 110 W.During the operation，the radiation head was usually inserted into polypi foci to make local tissue white-looking and charring then.（4）T-tube was fixed well after operation，observed the color，output and blood of bile，and subjects and family members were guided with the protection measures for T-tube.
Result：（1）All subjects accepted microwave technique under choledochoscope and visiting as schedules，and had good compliance.（2）Totally 33 cases of bile duct stricture and 44 cases of bile duct polypi or biliary tumor underwent microwave treatment under choledochoscopy.The bile duct strictures took a favorable turn，which were verified by T-tube visualization to show an improved image of bile duct tree.In addition，the polypi foci disappeared gradually.（3）No complication like bleeding or perforation occurred during the treatment in all the patients，and no case quitted because of bad compliance.The choledochoscope was intact after use，keeping a fine condition as before.（4）All T-tubes were protected well，and biliary drainage was unblocked，and no secondary bleeding occurred.Conclusion：It is more beneficial to conduct microwave technique under choledochoscope for treatment biliary tract diseases with psychological guidance before operation，adjusting the power of microwave precisely during the operation，and strengthening the protection of T-tube and implementing personalized care measures.
【Key words】 Microwave technology； Choledochoscope； Nursing technique； Biliary tract diseases
First-author’s address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.034
胆管疾病如胆管狭窄、胆管新生物（息肉及胆管息肉样病变、胆管壁肿瘤等）常伴随胆管结石的发生，即使反复手术，仍可能导致结石或病变残留。以往对上述胆道术后残留的胆管疾病，临床无特殊治疗手段。由于患者多长期留置T管或历经多次手术，对自己的病情往往存有悲观、懊丧的心理，对可能面对的再次治疗没有信心甚至存有抵触情绪[1-2]。本院从2003年12月-2010年10月应用微波技术，研究采用个体化护理措施，在胆道镜下对71例多种胆管疾病进行治疗，经临床及护理随访观察，效果良好，现将具体的治疗与护理经验总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，男26例，女45例，年龄18～82岁，中位年龄51.0岁。胆管疾病的种类、病变大小及治疗例次：胆管狭窄33例次（其中4例各狭窄2处），胆管新生物（包括息肉及息肉样增生，其中1例术中应用者石蜡切片为胆管内生长型原发性肝细胞肝癌）44例次（有3例各治疗2处息肉，6例同时治疗胆管狭窄）。胆管息肉及胆管息肉样增生的病变直径大小：0.3～0.5 cm者27例，0.6～0.8 cm者17例，>0.9 cm者1例。病变部位及例次：位于右肝管及分支29例次，左肝管及分支16例次，胆总管、肝总管及肝门部32例次。合并结石例次：右肝管结石33例次，左肝管结石34例次，总胆管结石46例次。
1.2 治疗方法
1.2.1 胆管新生物的微波治疗 （1）由胆道镜操作孔导入同轴的天线辐射头至新生物表面；（2）天线辐射头必须伸出胆道镜前端至少1 cm，以避免微波发射时损坏胆道镜；（3）由于微波发射一次的持续时间过长所产生的热量积聚易使胆道镜损坏，应间隙性注入生理盐水予以冷却；（4）术后胆道镜常规先予胆管新生物活检，以排除胆管癌；（5）一般采用功率为90～110 W，时间为3 s/次；（6）在直视下将天线辐射头插入胆管新生物实质内，然后接通电源，反复烧灼新生物至其明显缩小或消失；（7）对于较大的新生物，可分阶段多次烧灼。对周围条件较好、病变较小的病例，采用高功率、短时间的方法，而对较大的病变特别是临近大血管的病变采用低功率、长时间的方法处理。
1.2.2 胆管狭窄的微波治疗 （1）首先经胆道镜找到病灶，由胆道镜操作孔导入天线辐射头至新生物表面；（2）选用功率50～90 W，时间为3 s/次；（3）以天线辐射头多方位多点多次放射状切开狭窄处胆管、使其扩大至相应直径；（4）如扩张后胆道镜能够进入，再以胆道镜先端直接持续扩张；（5）可结合胆管冲洗，去除狭窄胆管上方的残留结石；（6）如不慎切开较深，局部出现渗血情况，可以微波辐射头直接凝灼止血，也可以胆道镜镜身前端直接压迫止血。必要时还可使用球囊导管压迫止血。
1.3 个性化护理方法
1.3.1 手术前 （1）个体化心理疏导：采取因循善诱法，增强其战胜疾病的自信心。（2）仔细查看不同患者的T管或胆道外引流管的固定情况，对缝线已脱落者立即予以妥善固定，防止滑脱。（3）了解并于护理记录上记载胆汁引流的情况，包括色泽、每日量、沉淀物等，必要时及时汇报主管床位医师。（4）如胆汁外流液浑浊，沉淀物多，可根据要求采集标本送细菌培养、予以胆道冲洗。（5）仔细了解患者的过去病史及服药情况，对可能存在治疗禁忌证者，及时记录并汇报主管床位医师。
1.3.2 手术后 （1）妥善固定胆道外引流管，并充分告知患者本人或家属术后留置引流管的重要性，指导患者在翻身、起床、行走时如何有效保护引流管。（2）术后使用止血药物时，指导并协助患者下肢活动以防止深静脉血栓形成。（3）加强巡视，密切观察胆汁外引流情况，注意其颜色的变化，有无血性胆汁的出现。密切观察腹部症状，了解患者的主诉，有无腹膜炎表现，必要时及早与床位医师或值班医师沟通、汇报。
2 结果
胆管新生物微波治疗44例次（47处），微波治疗前均首先行新生物活检（病理报告分别为乳头状腺瘤、息肉、增生性息肉、炎性息肉、息肉样增生、慢性炎症增生、炎性肉芽肿等），1例术中胆道镜病例为近肝门部胆管壁恶性肿瘤合并梗阻性黄疸，术中首先行胆总管切开，经胆道镜探查，见肝总管、右肝管内充满实质性塑形肿瘤（瘤栓），完全堵塞肝门部胆管形成梗阻。术中诊断为原发性肝细胞肝癌（胆管内生长型）。手术取出瘤栓后再以胆道镜探查，见右肝管2级分支开口处有肿瘤残留，并少量渗血，即在术中胆道镜直视下微波反复烧灼位于右肝管处的肿瘤残根，治疗后局部肿瘤消失，渗血停止。
胆管狭窄微波治疗33例次（37处），治疗后狭窄程度均有明显减轻或好转，使原来无法进入的胆管在胆道镜直视下顺利进入，并通过抗生素生理盐水（一般用庆大霉素生理盐水）对该处胆管冲洗，减轻局部炎症水肿，使原来无法取出的嵌顿的结石得以祛除。本组病例经微波治疗后胆道镜复查，原病变处胆管未再形成新的狭窄。经MRCP或经T管再次造影检查，原显影不佳或完全不显影的胆管及分支经治疗显影状况均较前明显改善或充盈正常。
经术前个体化护理，所有患者心理状态稳定或趋于稳定，均未发生拒绝治疗情况。3例中2例胆汁细菌培养有阳性结果。6例术前护理时发现引流管固定缝线已缺如，其中3例引流管部分滑脱，1例引流管已无胆汁引流，及时汇报床位医师和值班医师，均作出妥善处理，保证了胆道镜治疗的如期进行。另有1例术前护理时发现有慢性肝炎肝硬化史，1例发现有抗凝药物长期使用史，及时与床位医师沟通后采取了术前相关治疗与处理，未出现不良后果与并发症。
经术后个体化护理，所有患者（包括65例使用静脉止血药物者）均未发生下肢肿胀等深静脉血栓表现，所有患者出院后均未发生引流管非计划拔出或脱落。术后巡视时发现1例引流管口少量鲜红色血液，经值班医师检查证实为固定缝线针眼处渗血，予以压迫后血止，1例术后返回病房途中胆道外引流管脱落，经汇报值班医师后及时重新置管成功。无其余异常护理情况。
本组术后患者除3例发生一过性中低度发热外，其余经微波治疗后恢复均顺利，未出现术后急性胰腺炎、胆管穿孔、胆道出血等严重并发症，肝功能等复查后，转氨酶、胆红素等主要指标均未发现无特异性改变。胆管狭窄治疗患者共随访24例，随访时间39～120个月；胆管新生物治疗患者共随访32例，随访时间38～122个月。71例患者中2例随访期间死于老年相关性疾病；1例原发性肝细胞肝癌合并梗阻性黄疸（胆管内生长型）术中胆道镜微波治疗患者，经术中取出癌栓，胆道镜直视下对肿瘤残留处实施微波治疗，至今已随访64个月目前仍健在，甲胎蛋白多次复查（2～3次/年）均正常，肝功能检查中胆红素等指标基本正常，无明显黄疸再发，B超、CT等影像学检查均未见肝门部肿瘤复发。所有上述随访病例均未发现与微波治疗明显相关的并发症或后遗症。
本组微波治疗后胆道镜图像显示均良好，镜头均未发现损坏。
3 讨论
胆管与胆道疾病尽管是人类的常见病与多发病，但对一些普通民众与一般患者来讲，一旦发生，仍可能存在许多的疑惑与恐惧心理，特别是在经历过一次或多次手术、手术效果欠佳、存有一些后遗症、需要术后胆道镜治疗临床进一步处理的情况下更是如此[3-4]。因此，如何对此类患者采取更为合理有效的治疗，如何针对患者的不同情况制定更为合理有效的个体化护理措施显得尤为重要。
胆道结石术后常残留结石，特别是肝胆管结石，术后结石残留率更高，许多患者甚至历经多次手术。胆道镜取石技术是众多学者首先推崇的胆道术后残石最常用、最有效的治疗手段[5-7]，尽管如此，对于许多胆管结石合并存在的胆管壁疾病，仅仅实施胆道镜单一治疗也无济于事，需要借助微波技术方能奏效。
经皮微波凝固消融治疗肝脏肿瘤的效果早已得到确认[8-10]。近年来，微波技术在消化内镜下用于食管胃结合部、胃、结肠等部位的各种狭窄及胃肠息肉的治疗，在支气管镜下用于气管及支气管息肉等疾病的治疗均已取得较好的效果[11-12]，但用于各种胆管疾病（包括胆管狭窄、胆管息肉、胆管壁肿瘤等）的治疗，国内外罕有报道，相关护理经验交流更为少见。
微波是一种交变电磁波，在其交变外电场作用下，受作用的生物内水分子正负极的位置可随外电场极性发生超高速变化，分子间进而产生的相互摩擦可发生内热，导致组织凝固、变性坏死。在微波的作用下，凝固变性坏死的组织周围，血管可出现痉挛、管腔狭窄等改变，由此形成血管内凝固性血栓。由于组织凝固较慢，范围较局限，与高频电刀和激光刀等外部加热相比，微波治疗有其独特的优势：（1）对组织内直径3 mm的血管，微波可不穿破管壁而直接封闭血管；（2）热凝固组织深度可达10 mm，对肝等血流丰富的组织止血效果更佳；（3）微波天线辐射头能量的发射具有一定的定向性，较易控制。操作时只要将其对准病变部位，一般不会损伤正常组织，安全性较高；（4）由于肝动脉及门静脉血流量大，能迅速将微波产生的热量带走，所以消融过程中大血管壁不易受到损伤[13]；（5）肿瘤经微波烧灼后发生组织变性，局部细胞免疫的变化可对机体产生有益的影响[14]；（6）微波天线辐射头是纤细的可弯曲的金属材料，便于内镜下导入实施治疗。
尽管微波技术具有上述许多的优势，但由于胆管疾病患者多合并复杂的胆道结石、多长期留置T管或历经多次手术，对自己的病情常难以正确面对，对胆道镜下微波治疗这一微创技术常不甚了解或存在一些误解，对面临的再次治疗没有信心甚至存有抵触情绪，以上情况对顺利进行临床治疗可能带来不利的影响，所以需要护理人员开展针对性、个体化的护理工作。
笔者术前常规采用个体化心理疏导，如采取因循善诱法，了解不同患者的主要思想症结，然后有针对性地帮助患者摆脱心理阴影，增强其战胜疾病的自信心。在术前护理中，笔者曾发现1例家庭经济较为拮据的女性患者，因胆道结石两次手术，在医生与患方术前交代病情后流露出悲观情绪，进而与其家人发生口角，情绪失控，拒绝治疗，经医护人员及时因循善诱，耐心解释治疗的必要性、有效性，拒绝治疗的危害性，站在患方的角度分析了治疗费用的构成及经济学道理，最终使患者愉快地接受了治疗，得到了很好的治疗效果。笔者又在其后的护理随访中有针对性地对她进行指导，定期接受医生的门诊复查。由于患者来自不同的地区、不同的层次，知识与文化水平及卫生习惯各不相同，治疗前可能缺乏有效的T管护理，而胆管疾病的经术后胆道镜微波治疗必须经完整的T管窦道方能施行。因此，在患者入院后需在第一时间查看T管或胆道外引流管的固定情况，对缝线已脱落者或有可能脱落者应立即予以妥善固定，防止滑脱，否则可能导致治疗无法进行。应客观准确记载胆汁引流的情况，包括色泽、每日量、沉淀物等。如胆汁外流液浑浊，沉淀物多，可根据要求首先采集标本送细菌培养，然后再做胆道冲洗，不能前后次序颠倒，否则影响细菌培养的准确性。由于老龄社会的到来，许多患者可能存在比较复杂的个人病史与特殊药物服用史。因此，患者入院后，在对患者第一次护理过程中应予及时的了解，对可能影响治疗安全的情况应及时与主管医生沟通，拾遗补缺，医护配合，共同防范不良事件的发生。本组71例患者术前未出现因护理问题延误治疗或发生相关并发症的情况。
微波治疗时会产生一定的热量，术中护理配合时应予以注意，否则可能会导致胆道镜先端及光纤的损害。通常的做法是：（1）控制微波作用功率：根据患者病灶的大小或胆管狭窄的程度，调节适当的微波功率。微波切开狭窄功率一般选择50～90 W，微波烧灼息肉等一般选择90～110 W；（2）控制微波作用时间在3 s/次，绝对不超过5 s/次；（3）微波天线前端在工作时应伸出胆道镜前端至少1 cm；（4）微波每工作3次后即应抽出微波天线，快速经胆道镜操作孔灌注生理盐水冷却胆道镜，必要时直接以注射器冲洗冷却。
T管或胆道外引流管的妥善留置是进行术后胆道镜治疗的必备条件，也是胆道镜治疗后胆道造影随访的重要前提，如若引流管脱落，T管窦道可能在数小时内完全闭塞，患者将为此丧失再次接受术后胆道镜治疗的机会。因此，微波治疗后，当患者回到病房，护理人员应在第一时间查看T管或胆道外引流管是否固定可靠。笔者在工作中曾遇有1例，患者术后归来途中胆道外引流管不慎滑脱，自己竟未发现，由于按照护理程序的方法，及时对患者进行评估，得以及时发现，及时再次置放，避免了难以挽回的失误。笔者体会，应遵循个体化护理原则，根据患者不同的年龄、知识水平、心理状态，充分告知患者本人或家属术后留置引流管的重要性及引流管万一滑脱可能导致的严重后果，提高他们对胆道外流管的重视程度。同时又要注意消除患者的紧张情绪，耐心指导，教会患者在翻身、起床、行走时如何有效保护引流管的方法。由于护患双方的重视，护理随访期间所有患者均未发生引流管非计划拔出或脱落。
胆道镜微波治疗后也可能会出现一些并发症如胆道出血、穿孔、急性胰腺炎等，护理人员应及时向手术医师了解手术过程是否顺利，有否异常状况的出现，从而制定出有针对性的个体化护理方案。在患者的术后护理巡视中应密切观察胆汁外引流情况，注意其颜色的变化，有无血性胆汁的出现，同时注意了解患者的主诉，密切观察患者的腹部症状，有无腹痛腹胀等腹膜炎表现[15-16]。对一些生命体征正常，仅表现为局部性疼痛的患者，应注意患者胆道引流管固定是否得当。笔者在护理治疗中曾多次发现患者疼痛与缝线固定太松（造成牵吊）、太紧（造成皮肤慢性切割）有关，经调整缝线或重新胶布固定，患者疼痛立即解除。对患者的其他一些症状，必要时及早与床位医师或值班医师沟通、汇报。微波治疗后为防止出血，多常规使用静脉止血药物，此时，护理人员应根据患者不同的个体情况，采取不同的方法预防深静脉血栓形成。在不影响胆管外引流管引流的前提下，鼓励患者下肢活动。本组71例患者（包括65例使用静脉止血药物者）均未出现下肢肿胀、淤血等深静脉血栓表现。
本组应用微波经胆道镜治疗胆管疾病，充分发挥了微波技术和胆道镜技术两者的优势，相辅相成，拓宽了胆道镜技术与微波技术各自的治疗领域，取得了较好的微创治疗效果。同时，由于护理组的全程参与，积极研究采用手术前后与术中个体化护理措施，使所有患者心理与行为上均积极配合，既圆满完成了既定的治疗任务，又探索性完善了此类患者的护理措施与路径。
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（收稿日期：2014-12-31） （本文编辑：欧丽）