【摘要】 目的 研究医师-药师协作模式对静脉血栓栓塞症（VTE）患者治疗的影响。方法 90例急性VTE患者依据入院时间先后顺序分为对照组与观察组， 各45例。两组患者均采用华法林治疗， 对照组采用常规治疗管理方法， 观察组在对照组基础上采用医师-药师协作模式对患者进行治疗管理， 观察比较两组患者治疗效果。结果 观察组住院时间及VTE复发、发生出血事件、出院后按时复诊、出院后国际标准化比值（INR）达标率分别为（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 对照组住院时间及VTE复发、发生出血事件、出院后按时复诊、出院后INR达标率分别为（10.8±5.9）d、11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗结束3个月后对全部患者进行影像学复查发现， 观察组阴性率为88.9%（40/45）， 对照组阴性率为46.7%（21/45）， 差异具有統计学意义（P<0.05）。结论 对VTE患者的管理采用医师-药师协作管理模式， 能够有效提高治疗效果， 改善服用华法林的患者INR达标情况， 减少复发， 降低出血的风险。
【关键词】 医师-药师协作；静脉血栓栓塞症；治疗管理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.084
【Abstract】 Objective To research influence by physician-pharmacist collaboration pattern on treatment of venous thrombus embolism （VTE） patients. Methods A total of 90 patients with acute VTE were divided by admission order into control group and observation group， with 45 cases in each group. Both groups received warfarin for treatment， and the control group received conventional treatment management measures， while the observation group also received additional physician- pharmacist collaboration pattern for treatment management. Curative effects were observed and compared between the two groups. Results The observation group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of international normalized ratio （INR） respectively as （8.1±5.1） d， 0， 0， 91.1% and 84.4%. The control group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of INR respectively as （10.8±5.9）d， 11.1%， 8.9%， 71.1% and 48.9%. The difference between the two groups had statistical significance （P<0.05）. In 3 months after treatment， imaging reexamination showed negative rate as 88.9% （40/45） in the observation group and 46.7% （21/45） in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of physician- pharmacist collaboration pattern for VTE patients can effectively enhance curative effect， improve standard rate of INR in patients receiving warfarin， reduce recurrence， and decrease risk of bleeding.
【Key words】 Physician-pharmacist collaboration； Venous thrombus embolism； Treatment and management of patients
VTE包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE ）
和深静脉血栓（deep venous thrombosis， DVT）， 其30 d全因死亡率为9%～11%， 3个月全因死亡率为8.6%～17%， 年发病率为0.1%～0.2%， 复发率较高， 活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素[1-4]。故一旦诊断VTE， 应马上进行抗凝治疗并尽快让INR达标， 有研究表明[5-7]， 药师可为抗凝治疗的患者提供广泛的干预措施， 医师-药师协作可改善服用华法林的患者INR达标情况， 降低出血的风险， 本研究的主要目的是评价医师-药师协作模式对VTE患者治疗效果的影响， 为临床提供参考， 报告如下。
1 資料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年7月～2016年7月在云南省红河州第三人民医院住院的90例VTE患者作为研究对象， 依据入院时间先后顺序分为对照组与观察组， 各45例。对照组男18例， 女27例；年龄30～87岁， 平均年龄（62.43±12.89）岁；
DVT 26例， PTE 8例， DVT合并PTE 11例。观察组男20例， 女25例；年龄35～87岁， 平均年龄（65.47±13.15）岁；DVT 24例， PTE 9例， DVT合并PTE 12例。本研究中PTE的诊断依据欧洲心脏病学学会（ESC）《2014年急性肺栓塞诊疗指南》确定的诊断标准[8-10]， 中危PTE 指不伴休克或低血压， 且肺栓塞严重程度指数（PESI）分级Ⅲ～Ⅴ或简化急性肺栓塞严重程度指数（sPESI）>1的患者；DVT是指超声明确诊断深静脉血栓形成。入选标准：通过CT肺动脉造影及超声检查诊断的中危的PTE患者、急性DVT患者或DVT合并中危PTE患者。排除活动期肿瘤患者。两组患者性别、年龄、疾病组成等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 两组患者均采用华法林治疗。对照组无临床药师参与管理， 按标准抗凝治疗模式（即予低分子肝素和华法林治疗， 根据INR调整低分子肝素的应用时间及华法林用量）和出院管理模式进行管理， 观察组在对照组基础上采用医师-药师协作模式对患者进行管理， 即临床药师协助医生选择用药时机、用药剂量并监护患者用药后是否有出血症状， 及时应对， 并可对用药剂量调整为临床治疗给出合理化建议。
1. 3 观察指标 观察两组患者住院时间、出院后按时复诊率， 出院后INR达标率， 治疗3个月后进行影像学复查， 统计阴性结果， 并记录VTE复发及发生出血事件的情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组住院时间及VTE复发、发生出血事件、出院后按时复诊、出院后INR达标率分别为（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 对照组住院时间及VTE复发、发生出血事件、出院后按时复诊、出院后INR达标率分别为（10.8±5.9）d、
11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗结束3个月后对全部患者进行影像学复查发现， 观察组阴性率为88.9%（40/45）， 对照组阴性率为46.7%（21/45）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
VTE是当今第三大心血管疾病， 因其较高的发病率和隐匿致死性， 值得引起临床诊疗上高度警觉， 近年来国内医学界在VTE的规范诊疗上取得了较大的成就， 但仍有许多不规范之处， 其中对VTE患者尤其是对PTE患者的抗凝治疗强度及疗程需要强化[11-13]。
目前VTE的标准抗凝治疗方案为低分子肝素联合口服抗凝药， 如维生素K拮抗剂华法林， 抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发， 有研究表明[14， 15]， 在抗凝治疗初期， 尤其是抗凝治疗的第1个月之内， VTE的复发率较高。抗凝治疗过程中医生及患者由于过分担心出血， 常常抗凝不足， 主要体现在使用低分子肝素未按体重调整剂量， 华法林存在治疗窗口窄、受食物药物相互作用影响大、需频繁监测INR调整药量、部分患者对华法林反应性差等缺点， 常常使患者的抗凝强度INR不能达到2.0～3.0[16]。
医师-药师协作模式已被证明可以改善患多种慢性疾病患者的治疗， 本科自2014年起临床药师参与到医师的团队治疗中， 与医师、护士一起对VTE患者在院、出院后的抗凝治疗进行规范化管理， 药师干预的目的是改善服用华法林患者病情控制和解决阻碍INR达标的药物治疗问题[17]。这种干预措施包括医疗记录回顾， 结构化评估患者， 协作以实现治疗目标和患者随访， INR达标是该工作评估的重点[18]。本研究结果显示， 观察组住院时间及VTE复发、发生出血事件、出院后按时复诊、出院后INR达标率分别为（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 对照组住院时间及VTE复发、发生出血事件、出院后按时复诊、出院后INR达标率分别为（10.8±5.9）d、
11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 两组比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗结束3个月后对全部患者进行影像学复查发现， 观察组阴性率为88.9%（40/45）， 对照组阴性率为46.7%（21/45）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。上述结果表明， 医师-药师协作模式在VTE患者抗凝治疗的管理中能让患者INR尽快达标， 缩短住院时间， 在出院后提高了患者的按时复诊率， 提高了患者按时检测INR的依从性， 改善服用华法林的患者INR达标情况， 从而使出院后患者的INR达标率增高， 治疗效果显著提高， 同时降低了患者复发的风险， 减少了出血等不良事件。本研究为医生、护士和药师提供了一种新的治疗模式， 充分肯定了临床药师在临床治疗中的价值。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2016， 44（3）：197-211.
[2]张劲松， 李琳. 老年人静脉血栓栓塞症的流行病学. 实用老年医学， 2013（10）：806-809.
[3]杨苏乔， 杨媛华， 翟振国， 等. 影响急性肺血栓栓塞症预后的因素. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36（12）：977-979.
[4]张立强. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与肺血栓栓塞症的关系. 中华临床医师杂志（电子版）， 2013（21）：9-10.
[5]李晓端， 宋红艳. 1例长期服用华法林患者围手术期的抗凝策略. 中国药师， 2014（11）：1919-1921.
[6]蒋捷， 谢秋芬， 向倩， 等. 药师干预对华法林抗凝患者治疗认知度的影响研究. 中国临床药理学杂志， 2015（13）：1315-1317.
[7]李志强， 李锦玉， 蒋庆渊， 等. 专人随访管理在持续性心房颤动病人服用华法林抗凝治疗中的作用. 中西医结合心脑血管病杂志， 2016， 14（10）：1064-1067.
[8]Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J， 2014， 35（45）：3145-3146.
[9]趙晓宇. 不同危险度分层的肺血栓栓塞症患者临床表现、血脂水平及危险因素分析. 中国医科大学， 2015.
[10]熊长明， 郑亚国， 何建国， 等. 2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读. 中国循环杂志， 2014（11）：864-866.
[11]杨媛华. 需要进一步规范肺血栓栓塞症的诊治与预防. 中国医刊， 2016， 51（4）：1-2.
[12]李积凤， 杨媛华. 对《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》的解读. 中国医刊， 2016， 51（4）：24-27.
[13]汪晓丽， 王锋， 杨媛华. 急性肺血栓栓塞症-脑栓塞1例. 中国医刊， 2009， 44（5）：75-76.
[14]张竹， 翟振国. 静脉血栓栓塞症抗凝治疗大出血并发症的相关问题. 中华医学杂志， 2014， 94（1）：74-76.
[15]刘泽霖. 如何面对长期抗凝治疗的挑战. 血栓与止血学， 2012， 18（2）：53-57.
[16]王伟兰， 郭代红， 朱曼等. 肿瘤专科临床药师与医护团队协作模式探讨. 药学服务与研究， 2013， 13（3）：213-215.
[17]郑策， 李锦， 毛璐， 等. 药物相互作用致华法林抗凝作用增强引起出血的病例分析. 中国药物应用与监测， 2011， 08（6）：356-358.
[18]杨世春， 李志勇， 陈丽莲， 等. 医师-药师合作团队干预出院高血压患者生活方式的疗效评价. 医学信息（下旬刊）， 2013， 26（12）：90-91.
[收稿日期：2016-11-17]