【摘要】 目的：探讨基层医院下肢深静脉血栓形成（LDVT）诊治现状，以发现诊治过程中的不妥之处，为提高基层医院诊治水平提供依据。方法：随机选取益阳市20个乡镇医院医师（医师组）作为研究对象，了解其对DVT的诊断和治疗的方法。同时对2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者（患者组）发放调查表，了解其就诊过程和诊断治疗方法，并进行随诊。结果：调查发现广大乡镇医院医师对LDVT非常陌生，诊断仅靠下肢水肿、疼痛等临床症状（93.5%，447/478）；治疗上仅予以中药活血化瘀治疗（99.2%，474/478），基本未采取预防肺栓塞的措施，后期亦未穿弹力袜和抗凝治疗，使PTS发生的几率和时间提前。绝大部分患者首次就诊于中医科（83.7%，170/203），耽搁了就诊时间，遗留PTS。其中患者组中小于3 d组12个月PTS发生率（4%，1/23），大于7 d组（60%，15/25），两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：基层医院下肢深静脉血栓形成误诊率高，诊断方法单一，治疗不规范，导致死亡率增加，PTS发生率明显增加，亟待改善诊治水平。
【关键词】 深静脉血栓形成； 诊治
深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常见病、多发病，是血液在深静脉腔内的异常凝结，导致血管管腔阻塞，静脉血回流障碍，从而产生一系列临床症状的血管疾病。临床上以下肢深静脉血栓形成（LDVT）最为多见，多由手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等引起，发病率高达50%[1]。广大农村患者对该病认识不够，起病早期未在意、未就诊，耽搁了最佳治疗时间。基层医院医生诊治水平差且检查方法有限，易致误诊，加上治疗极不规范，增加了并发症的发生。本课题针对基层医院深静脉血栓形成诊治现状进行研究，以发现诊治过程中的不妥之处，为提高基层医院诊治水平提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取益阳市20个乡镇医院医师478例（医师组）作为研究对象。同时选择2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者203例（患者组）作为研究对象。医师组：男250例，女228例，年龄22～53岁，平均43.5岁，均为执业助理医师或执业医师。患者组：男81例，女122例；年龄31～71岁，平均48.5岁；其中周围型32例，中央型68例，混合型103例；右下肢深静脉血栓形成42例，左下肢深静脉血栓形成155例，双下肢深静脉血栓形成6例；低热者18例；患肢轻度发绀者23例；股青肿1例；发病至开始治疗时间为5 h～30 d；治疗时间7～20 d，平均（16±1）d。所有病例均经血管超声和/或下肢深静脉造影检查明确诊断。
1.2 调查方法 采用自制的调查表对医师组DVT的诊断和治疗的方法进行调查。同时发放调查表，对患者组就诊过程和诊断治疗方法进行调查，并进行随诊。每3个月行下肢体格检查，下肢深静脉彩超，测量患肢周长（髌骨上缘上方15 cm和髌骨下缘下方15 cm），以较对侧肢体周长长2 cm定义为水肿。
1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医师组调查情况 乡镇医院医师对DVT的诊断方法单一，基本靠临床诊断（93.5%），部分医院引进了彩超，可行彩超确诊，无一例行下肢深静脉造影。治疗方法亦简单，仅行中药活血化瘀治疗（99.2%），未绝对卧床休息，抗凝、祛聚、溶栓治疗，未采取预防肺栓塞的方法，见表1。
2.2 患者组的调查情况 广大患者尤其是农村患者对DVT认识不足，发病后考虑心肾功能不全。一般就诊于中医科（170/203，83.7%）和内科门诊（33/203，16.3%）；起病至就诊时间小于3 d者23例（11.3%），3～7 d者155例（76.4%），大于7 d者25例（12.3%）；绝大部分仅凭临床诊断（156/203，76.8%），未确诊，彩超或造影47例（23.2%）；仅行门诊中药活血化瘀治疗（186/203，91.6%），抗凝、祛聚、溶栓仅17例（8.4%），未行预防肺栓塞穿弹力袜等治疗。
2.3 患者组的随诊情况 小于3 d组12个月PTS发生率（4%，1/23）大于7 d组（60%，15/25），两者比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
表2 患者组PTS发生率的比较 例
组别3个月6个月9个月12个月
小于3 d组（n=23）20631
3～7 d组（n=155）1501358134
大于7 d组（n=25）25252015
3 讨论
深静脉血栓形成（DVT）是一种临床常见病，多发病。西方国家报道，DVT总人群年发生率为0.1%[2]。我国目前尚无DVT相关发病率统计资料，但有资料显示DVT呈现逐年增加的趋势[3-4]。DVT是外科手术患者术后早期并发症之一，不利于患者的术后康复，增加患者经济负担，严重者还可导致肺栓塞而致患者猝死[5]。下肢深静脉血栓形成（LDVT）最常见的并发症是深静脉血栓形成后综合征（Post-thrombosis syn-drome， PTS），Kahn等[6]2002年报道50%左右的LDVT病例最终要发展为深静脉血栓形成后综合征。LDVT最危险的并发症则是致死性肺栓塞（PTE），国外报道其发生率为10%[7]。据Heit等[8]报道深静脉血栓形成是肺栓塞发生的主要原因，我国程显声等[9]分析127例急性肺栓塞患者中有77例并发于LDVT，占总数的60.6%。由于LDVT并发肺栓塞起病急，病情严重，常常危及患者生命，已引起越来越多的临床工作者的关注。而肺栓塞具有发病率高、死亡率高、诊断困难和治疗困难等特点，因此有效预防、LDVT形成临床上早期主要表现为患肢的肿胀、疼痛，活动后加重，晚期因血栓吸收机化导致深静脉回流障碍侧枝代偿出现下肢浅静脉曲张、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡等。如果血管腔内血栓脱落时发生肺栓塞，可出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、晕厥等；但这些临床表现均缺乏特异性，为许多疾病共有，容易被患者和医生忽视，造成大量下肢深静脉血栓形成和肺栓塞患者的漏诊、误诊及延误治疗，使致残率，致死率增加[11-12]。多普勒超声超声检查具有实时、动态、无创、准确等优点，可早期发现血栓和无症状下肢深静脉血栓，是一种较为可靠影像学检查方法[13-14]。术后在常规治疗基础上予中药血栓通活血化瘀可有效预防患者术后DVT的形成[15]。广大农村患者对该病认识不够，起病早期未在意、未就诊，耽搁了最佳治疗时间。基层医院医生诊治水平差且检查方法有限，易致误诊，加上治疗极不规范，增加了并发症的发生。本课题针对基层医院深静脉血栓形成诊治现状进行问卷调查，随机抽取我市部分医师和患者为研究对象，以发现基层医院诊治过程中的不妥之处，为提高基层医院诊治水平提供依据。
调查发现广大乡镇医院医师对LDVT非常陌生，遇见下肢水肿的患者首先考虑肝肾功能不全，予以利尿、护肝、护肾治疗，无好转后才考虑深静脉血栓形成，诊断仅靠下肢水肿、疼痛等临床症状（93.5%，447/478），仅部分行下肢深静脉彩超明确诊断（6.5%，31/478），无一例行下肢深静脉造影（无血管造影机）。治疗上仅予以中药活血化瘀治疗（99.2%，474/478），很少予以抗凝治疗（0.8%，4/478），更不会采取急性期制动2周，避免挤压患肢，坐位大便及留置腔静脉滤器等预防肺栓塞的措施，故肺栓塞发生的几率明显增加，有些患者在转诊途中就死亡了。后期亦未穿弹力袜和抗凝治疗，使PTS发生的几率和时间提前。
对本院203例门诊和住院患者的调查发现，患者发病后不知该就诊于哪个科室，连门诊导诊护士也是一片茫然，这在一定程度上增加了误诊的可能。绝大部分患者首次就诊于中医科（83.7%，170/203），这直接导致了患者的不正规治疗。部分患者起病后未引起重视，自行口服利尿剂等，耽搁了就诊时间，导致血栓不能完全溶解，深静脉瓣膜受损，遗留PTS。
DVT患者的治疗效果取决于早期诊断、早期正规治疗，起病6 h内溶栓治疗，可完全溶解血栓，不会导致PTS，超过7 d才开始溶栓治疗效果很差，PTS发生率明显升高，调查发现小于3 d组12个月PTS发生率（4%，1/23）大于7 d组（60%，15/25），两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。
通过笔者的调查，为提高基层医院DVT的诊治水平，需做到如下几点：（1）加强基础知识的推广，使基层医师和患者了解DVT。（2）普及乡镇医院血管彩超检查，为DVT确诊提供条件。（3）乡镇医院医师先行抗凝、预防肺栓塞治疗。对于单侧整个下肢明显水肿的患者，医师需高度怀疑DVT，如果血管彩超证实为DVT，立即予以抗凝、制动、避免挤压患肢等治疗，之后转诊到综和医院的专科治疗，以尽量减少致死性肺栓塞和PTS的发生。
参考文献
[1]颜新，千英信.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展[J].上海中医杂志，2006，37（3）：58.
[2] Van Beek E J，Ten Cate J W.The diagnosis of venous thromboembolism：an overview. In： Hull R D，Raskob G E，Pineo G F， eds. Venousthromboembolism： an evidence based atlas[M].Armont： Futura Publishing Co，1996：93.
[3]汪忠镐，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：320-323.
[4]叶雪英，李若愚，刘剑萍，等.深静脉血栓形成和肺栓塞在基层医院的规范化诊断[J].四川省卫生管理干部学院学报，2009，28（2）：97-99.
[5]王洪干.肝素封管预防脑瘤术后下肢深静脉血栓效果分析[J].中外医学研究，2012，10（20）：130.
[6] Kahn S R，Ginsberg J S.The post-thrombotic syndrome： current knowledge， controversies， and directions for future research[J].Blood Rev，2002，16（3）：155-165.
[7] Rathbun S.Cardiology patient pages. The surgeon general"s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation，2009，119（15）：e480-482.
[8] Heit J A，Mohr D N，Silverstein M D，et al.Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism a population based cohort study[J].Arch Inter Med，2004，160（6）：761-768.
[9]程显声，何建国，高明哲，等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床分析[J].中华内科杂志，2002，41（1）：6-10.
[10]周彩林.下肢深静脉血栓合并肺栓塞死亡14例分析[J].中外医学研究，2012，10（22）：113-114.
[11]白志仙.老年患者发生下肢深静脉血栓的危险因素分析及护理对策[J].中外医学研究，2010，8（4）：119.
[12]谢万木，王辰.肺血栓栓塞症的诊断思路与治疗策略[J].新医学，2005，36（9）：547-548.
[13]田瑞丽.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的体会[J].中国医学创新，2012，9（26）：74.
[14]褚晓玲，张玲.下肢深静脉血栓彩色多普勒血流显像的诊断价值[J].中国医学创新，2011，8（20）：114-115.
[15]刘吉平，张国胜，高志伟，等.血栓通预防高龄患者术后下肢深静脉血栓形成的疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（7）：28-29，30.
（收稿日期：2014-04-15） （本文编辑：蔡元元）