【摘 要】 阐述“肺主皮毛”的含义，提出从肺论治皮肌炎的理论基础。从中医角度分析皮肌炎病因病机，结合现代生理病理学方面对肺和皮肤关系的研究，探寻中医从肺系角度治疗皮肌炎的理论根据。根据皮肌炎发病初期、中期、后期三个阶段临床表现的不同，分为肺气不足，卫外不固；湿热侵肺，热蕴肌肤；气阴两虚，瘀阻脉络三个证型，分别进行论治。
【关键词】 皮肌炎；肺主皮毛；从肺论治
【中图分类号】R275 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0072-03
Abstract：This paper expounds the scientific meaning of “lung lord fur”， explain the theoretical basis on treatment of dermatomyositis from lung. From the point of view of traditional Chinese medicine analysis of etiology and pathogenesis of dermatomyositis， combined with modern physiological and pathological study of the relationship between lung and skin， explore the traditional Chinese medicine evidences for about the treatment of dermatomyositis from the viewpoint of the lung . According to the three stages of dermatomyositis in the early onset ， metaphase， and anaphase ， dermatomyositis is divided into three types：insufficiency of lung-Qi， weakened protective-energy； damp heat invading lung， heat accumulated in the skin； deficiency of both Qi and Yin， blood stasis in the context were on treatment respectively.
Keywords：Dermatomyositis；Lung Lord Fur；Treatment from the Viewpoint of Lung
皮肌炎（Dermatomyositis，DM）是一种系统性自身免疫性风湿病，主要累及皮肤和躯干及近端肢体的广泛性肌肉病变，部分患者累及肺间质。临床主要表现为四肢对称性近端肌肉无力、肌肉酸痛，血清肌酸激酶、转氨酶升高，肌电图肌源性改变，特征性皮疹。特征性皮疹表现为向阳性皮疹、Gottron征、暴露部位皮疹。向阳性皮疹为分布在一侧或双侧眶周红色或紫色红斑。Gottron疹为掌指关节或指间关节的伸面，或腕肘伸面出现粉色或暗红色丘疹。目前西医治疗主要以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗本病，对改善肌肉症状有一定疗效，但对皮肤病变疗效不明显，且副作用大[1]。中医对皮肌炎尚无统一病名。依据发病特点，中医将本病归于“肌痹”、“萎证”范畴。在古代书籍中，也有中医对上述疾病治疗的记载。近年来，中医对皮肌炎的研究治疗不断深入，也作了许多探索。笔者通过查阅资料和临床实践，认为中医从肺论治皮肌炎，既有历史典籍可考，也有现代医学研究理论支持和临床证实，疗效独特。现将“从肺论治皮肌炎”的理论基础、生理病理联系及辨证治疗等阐述如下。
1 “肺主皮毛”是皮肌炎从肺论治的理论基础
中医认为肺与皮毛在生理和病理上均有密切关系。《素问·痿论》曰：“肺主身之皮毛”，是对两者关系总的概括。《黄帝内经》中有15处论及肺与皮毛的关系。并从 “肺合皮毛”、“肺生皮毛”、“肺应皮毛”三个方面论述。宋·杨士瀛在《里虚元鉴·劳嗽症论》说：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外……”，也正是基于上述观点的阐述。
1.1 “肺合皮毛” 肺主宣发，肺气布散卫气于体表，以温养皮毛，并固护正气，使机体不受外邪侵袭。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也。”此处的“合”有配合、呼应之意。皮毛的功能受肺气主宰，可防止外邪由表入里，内伤于肺。明代医家张景岳在《景岳全书·咳嗽》中说“夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外袭之，则必先入于肺”，说的就是“肺合皮毛”的理论。
1.2 “肺生皮毛” 《素问·阴阳应象大论》说“金生辛，辛生肺，肺生皮毛……在体为皮毛，生脏为肺”，从五行学角度论述肺与皮毛的关系。肺气布散卫气于体表，温养皮毛，肺气充足，则皮毛润泽。《灵枢·决气》篇云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛……”。说明皮毛依赖肺对其输布津液以得到滋养。
1.3 “肺应皮毛” 一方面肺与皮肤协同呼应，共同参与体液代谢的调节。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”汪昂据此提出“肺为水之上源”。而“腠理开，故汗出……”（《灵枢·五癃津液别》）说明皮肤通过排泄汗液起到调节体液的作用。另一方面《素问·经脉别论》提出“肺朝百脉”。肺的功能，通过人体的各条经脉、各个穴位而发挥作用；人体的各条经脉、各个穴位，其功能作用的好坏，最终表现在肺。某些穴位是肺系疾病在皮肤上的特定敏感点。
2 皮肌炎的中医病因病机
《素问·长刺节论篇》提出：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”。首次提出了皮肌炎的中医病名，并指出了病位。《诸病源候论》认为痹证的病因是：“痹者，风寒湿三气杂致合而成痹。”“人腠理虚者，则由风湿气伤之。搏于血气，血气不行，则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风温之气，客在肌肤，初始为痹。若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关弛纵，筋脉不收摄，故风湿痹而复身体手足不随也。”认为风寒湿三邪侵袭人体是痹证的主要病因，人体腠理虚弱则易被邪气所伤，邪气与血气相搏于肌肉之间，血气阻滞不得宣通，故肌肤尽痛；若伤于诸阳之经，阳气运行迟缓，则身体手足不能活动。而金相哲[2]提出皮肌炎由于素体阴虚阳盛，或脏腑内有蕴热加之烈日暴晒热毒直射导致内外合邪，侵蚀肌肤所致。皮肌炎后期以肌肉萎缩无力为主，类同痿证，《素问·痿论篇》有：“五脏因肺热叶焦，发为痿痹，大经空虚，发为肌痹，传为脉痿……”。陆春玲等[3]提出“脉络为病是皮肌炎的一个基本病理机制”，这与“肺朝百脉”的理论相关联，且脉络为病导致皮肌炎病情缠绵难愈。何兆春等[4]在总结其老师经验时认为“正虚、湿热、血瘀”贯穿于皮肌炎疾病整个过程。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。 笔者认为皮肌炎发病的根本因素在于先天禀赋不足，正气亏虚，肺的布散卫气、水液调节功能失调，复因湿热毒邪侵袭而致病，病久常气阴两虚兼夹血瘀，总属虚实夹杂。
3 肺与皮毛关系的现代生理病理研究
季乔雪等[5]提出：肺与皮毛的关系在生理上相互关联，在病理上相互影响。
从胚胎学来讲，肺与皮毛同源同功，共同主持呼吸机能，完成呼吸运动[6]。对于低等生物而言，通过细胞膜或体表与外界进行气体交换，行使“肺”的功能。青蛙的皮肤可辅助呼吸，在冬眠期几乎全靠皮肤呼吸。较高等的无脊椎动物有了独立的呼吸器官。现代研究表明[7]，在人的胚胎期，原始组织包括外胚层、中胚层和内胚层，肺与皮肤均由外胚层发育而来。李莱田[8]从生物进化的角度指出，肺是进化过程中适应内呼吸而产生的特化的“皮毛”。在人体，皮肤的呼吸功能虽已退化，但尚有调节水液的作用。
皮肌炎作为炎性肌病有着复杂的发病因素，环境因素如细菌和病毒感染、寄生虫，还有紫外线辐射、肿瘤等。流行病学研究显示[1]，皮肌炎（DM）越接近赤道发病率越高。
机体与外界相接触的部位是皮肤和黏膜。肺及气道的免疫防御机制与皮肤组织的免疫作用都属于黏膜免疫系统，黏膜上皮组织具有生理屏障作用，共同构成机体的第一道防线[9]。肺气虚可以导致机体免疫、防御机能下降。徐锡鸿等[10]研究发现，与健康组比较，肺气虚证哮喘组、肺气虚证组和多脏器气虚证组患者的血清IgA、IgG、IgM 含量明显下降，提示3 组患者均存在体液免疫功能下降。
皮毛病变，最易累及肺部，影响肺的呼吸功能，导致肺失宣降，出现鼻塞、咳喘。马丽俐等[11]通过对68例荨麻疹患者肺功能检测后发现，荨麻疹患者发病时小气道已处于高反应状态，气道黏膜也和皮肤一样充血、水肿，引起气流通过小气道时阻力增加，显著影响了小气道的通气功能皮肌炎患者常常伴发肺间质病变。有些肺部疾病也常常在皮肤有所表现，比如肺经某些穴位压痛点。有的肺炎患者在耳穴肺区有压痛。在治疗上也有“肺病治皮毛”和“皮毛病治肺”的实例。
4 中医辨证论治
4.1 初期 肺气不足，卫外不固。正气不足，肺气失宣，水液失调。症见：皮肤散在斑疹，呈淡红色，四肢近端肌肉疼痛，四肢乏力，双臂上举及抬腿困难，易感冒。治疗予扶正固本为主兼以祛湿。可予四君子汤合玉屏风散合羌活胜湿汤加减。方用党参、黄芪以补气，白术茯苓配合健脾利湿，羌活胜湿汤重在祛湿止痛。酌加白芍养肝柔肝，据现代研究，该药提取物白芍总苷具有免疫调节作用，还有保肝作用[2]。
4.2 中期（急性发作期） 湿热侵肺，热蕴肌肤。症见：面部上眼睑发生紫红色斑，颧颊、颈部、上胸部皮疹，Gottron征，皮疹颜色较艳。四肢近端肌肉酸痛无力，气喘声粗，痰较多，胸部胀闷。咽干口渴，或大便干。舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数。在治疗上，应以清泄肺热兼以祛湿为原则。予桑白皮汤加减。予桑白皮、黄芩、鱼腥草清泄肺热；贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘，苏子化痰下气平喘。赵艳霞[13]提出在急性活动期用茵陈蒿汤合萆薢渗湿汤加减。邱志济等[14]总结朱良春治疗皮肌炎经验提出“追风化湿、清热透邪、镇痛消肿”。予鳖甲、龟板、穿山甲、僵蚕、蝉衣在于清热透邪。两者共同之处都要清除热邪，与笔者观点相近。
4.3 后期 气阴两虚，瘀阻脉络。病情缠绵难愈，耗伤正气，灼伤阴液，瘀阻脉络，肌肤经络失养。症见：皮肤散在暗红斑疹，色素沉着，皮肤起屑，Gottron征，四肢近端肌肉疼痛，皮肤肌肉萎缩，关节挛缩，全身乏力。病情严重者心悸气短，舌质暗红，苔白腻，脉细数或细涩。病情缠绵难愈，耗伤正气，气虚血瘀。治疗予补虚通络兼顾养阴。方选补阳还五汤加减。重用黄芪补气，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力。加玄参、麦冬、桑椹、女贞子补肺肾之阴。取清代叶天士：“大凡络病，通补最宜”之意。
5 典型病例
刘某，女，63岁，2016年1月11日就诊。主诉“全身多发皮疹1年加重伴四肢肌肉痛2月。”患者一年前胸前少量红色斑疹，后逐渐蔓延至面部、双上肢、背部，皮疹呈暗红色斑疹，近两月皮疹进行性加重。以眼眶为中心的水肿性紫红色斑；掌指关节和指间关节伸面Gottron征，肘关节伸面、上胸“V”字区鳞屑性红斑皮疹，两月前起四肢近端肌肉疼痛，颈前屈肌呈对称性软弱无力，吞咽干性食物时不畅感明显，无呼吸肌无力。一月前至市某医院诊治，诊断为“皮肌炎”，未系统治疗。来诊时症见：眼眶周围水肿性紫红色斑，颜色较艳。四肢近端肌肉酸痛乏力，双手远端指间关节伸面Gottron征，气喘声粗，咽部有痰，纳可，夜寐易醒，大便粘滞，臭味重。舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。辨证为湿热侵肺，热蕴肌肤。治宜清泄肺热、透邪祛湿。在使用激素和免疫调节药基础上，予中药桑白皮汤合三甲汤（鳖甲、龟板、穿山甲）加减。组方桑白皮12g，黄芩12g，黄连5g，贝母10g，山栀10g，苏子10g，鱼腥草15g，射干12g，瓜蒌皮10g，前胡10g，地龙6g，鳖甲5g，龟板5g，穿山甲3g，蝉衣5g，白芍15g，生甘草5g。服用1周全身皮疹好转，颜色变淡，四肢肌肉酸痛乏力减轻。考虑热易消，湿难祛。二诊原方加茯苓10g，白术10g，薏苡仁20g，白鲜皮15g，地骨皮15g。加强健脾祛湿之功。去鳖甲、龟板、穿山甲以防透邪太过伤正。续服1个月后肌力逐渐复常，皮肤红斑渐褪。强的松减量为l天20mg治疗，随访4个月患者病情稳定，强的松逐渐减量至10mg维持。
参考文献
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（编辑：穆丽华）