【摘 要】心血管内科学是内科学中的重点、难点，尤其是心脏瓣膜病涉及的知識体系庞大、复杂、抽象，需要学生有比较扎实的病理生理学和解剖学基础，迫切需要改革目前的教学方法，提高我们的教学质量。以问题为基础教学法（PBL）有利于让学生掌握心脏瓣膜病的临床表现；PBL有利于理清学生的对模糊概念及问题思考的思路；PBL有利于学生理解心脏瓣膜病的治疗原则，是临床教学中十分重要的教学手段。
【关键词】心脏瓣膜；PBL；教学方法
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0016-01
心血管内科学是内科学的重要组成部分，是内科学中的重点、难点，它涉及的知识体系庞大、复杂、知识较抽象，不易为学生所接受，尤其是心脏瓣膜病，需要学生有比较扎实的病理生理学和解剖学基础。近年来在心内科住院的心瓣膜病病例数在逐年下降，有研究发现风湿性心脏病患者的住院率从 2009 年的 42.8% 下降至 2013 年的32.8%[1]，且多数临床体征不典型。有限的病例数以及不典型病例给心脏瓣膜病的教学造成一定困难。因此采用传统教学方法如讲授式教学或灌输式教学效果较差，迫切需要改革目前的教学方法，提高我们的教学质量。如何引导及正确指导学生们对心脏瓣膜病的理解和学习成为带教老师面临的挑战。而以问题为基础教学法（PBL），可以使学生更容易理解和学习心脏瓣膜病。
PBL教学法的特点是主要以教师为引导，以学生为主体，以问题为中心，通过解决问题来学习。PBL主要包括三个环节：1、设计问题；2、学生小组协作解决问题；3、教师评价[2]。PBL的主要表现形式及目的就是让学生通过解决问题而学到知识，从而训练学生正确、合理的思维和逻辑推理方法。在临床带教中，PBL具体要求是让教师根据某个特定的疾病来系统、科学的准备问题，让学生通过阅读有关教科书、与疾病相关的著作、文献的检索[3]等对相关的内容分析和思考，期间可以让同学们之间相互进行讨论。如果学生未能对老师的问题很好的解答，或者老师对学生们的答案不满意，老师仍然可以继续用问题引导学生[4]，最终让学生掌握准确的内容。下面结合我科教学实际，浅谈PBL在心脏瓣膜病在教学中的应用。
1 PBL有利于让学生通过病理生理学知识理解心脏瓣膜病的临床表现
虽然之前已经学习过解剖、病理及病理生理，但对于刚上心脏瓣膜病课程的学生而言，心脏瓣膜病仍然十分难理解。虽然可能部分学生对已经在教室上过课、也能熟悉课本中的内容，但来到临床，让学生把课堂学的知识与临床实际联系起来是十分困难的。教师在课前让学生预习上课内容，提前给学生一些临床问题让学生思考，引导学生自学。例如，教师提问：“二尖瓣狭窄患者为何引起劳力性呼吸困难？”同学可以回答：“因为二尖瓣狭窄患者左房压力增高，进而引起肺静脉压力增高，影响肺静脉回流，最终导致肺淤血，而肺淤血的临床症状就是劳力性呼吸困难。”老师继续提问：“为什么二尖瓣狭窄患者左房压力增高？”可能同学们未必能很好回答。老师可以继续进行引导性提问：“二尖瓣在心脏收缩期是关闭的还是开放的？二尖瓣在心脏舒张期是关闭的还是开放的？二尖瓣狭窄影响左房的血液在什么期进入的左心室？心率加快是收缩期变短为主还是舒张期变短为主？心率加快为什么会加重肺淤血甚至导致急性肺水肿？” 学生们在解决这些问题的同时，也就对二尖瓣的生理作用及二尖瓣狭窄导致肺淤血的机制有所认识。
2 PBL有利于理清学生的对模糊概念及问题思考的思路
学生在课堂上经过一系列的学习，但对所学知识掌握得不够牢固，因此有可能会对一些内容相似但其实本质上有不同的疾病所混淆，如果这些问题在见习过程中未能被带教老师及时发现，有可能学生会对所学内容的理解有所偏差，而这有可能会在之后临床工作中造成失误甚至是过失。作为带教老师又是临床医师，更明白哪些内容是容易出错的、哪些内容是不易理解的，因此我们可以通过PBL这种形式对一些容易出错或概念容易模糊的知识点进行梳理。例如：“心脏瓣膜病导致的心衰与收缩性心力衰竭内科治疗方法是一样的吗？”“有心衰表现的都可以用洋地黄类药物吗？”学生们在前面才学习了“心力衰竭”，之后才学习心脏瓣膜病，发现很多治疗措施都有利尿、扩管、强心，但对于一个特定的瓣膜病，什么时候可以用洋地黄类药物，什么时候不可以用，什么时候需要扩静脉系统，什么时候可以扩小动脉，什么时候不可以扩小动脉，学生通过对问题的解答，自然就解决了上面的问题。
3 PBL有利于学生理解心脏瓣膜病的治疗原则
对于心脏瓣膜病的治疗原则，许多学生只是背书本上的条文，其实并不理解治疗的原理是什么，一旦进入临床，很容易受到书本的限制而做出不合理的甚至是错误的决策。因此，让学生们认识疾病、了解疾病、理解治疗原理才能让学生真正掌握这个疾病的诊疗；此外在带教过程中，我们发现学生们常常局限于内科的治疗，往往忽视了外科治疗，不知道外科手术指征是什么；知道心脏瓣膜病的抗心衰治疗，但又忽视了必要的抗凝治疗等。PBL教学可以针对现状，科学设计问题，如：“主动脉瓣狭窄的外科手术指征？”“二尖瓣狭窄在什么情况下需要抗凝治疗？抗凝治疗的方法？为什么需要抗凝治疗？”使学生们在寻找答案的过程中，真正掌握所学知识点。
总之PBL在心脏瓣膜病的学习中起到了一阵见血的作用，可直指学生知识的薄弱点，并针对这些弱点进行知识点的梳理及巩固，然而，我们在带教过程中发现PBL的不足之处：1、对学生的要求较高。只有提前预习并熟识课本内容的学生才能在PBL教学中跟上老师的思路。2、PBL与灌输式或讲授式教学不同，不能对课本内容做全面的讲解，容易漏掉一些知识点。3、如果问题设计不合理，学生有可能较难接受[5]。然而，PBL仍然是临床带教过程中十分重要的教学手段，带教老师们应尽量完善问题，在问题设计的环节更加条理化、合理化、全面化，并且持续的改进以弥补PBL的不足。
参考文献
[1]Liu F Z， Xue Y M， Liao H T， et al. Five-year epidemiological survey of valvular heart disease： changes in morbidity， etiological spectrum and management in a cardiovascular center of Southern China.[J]. J Thorac Dis， 2014， 6（12）：1724-1730.
[2] 张睆. 浅谈. PBL教学的优势、难点及对策[J]. 中国职业技术教育， 2012（20）：69-72.
[3]朱国栋， 汤聪. 与文献检索相结合的PBL教学法在泌尿外科临床实习教学中的应用[J]. 医学教育研究与实践， 2017（2）.
[4]刘小粉， 高琴， 方迎艳， et al. PBL 过程中提高学生小组讨论效果的几点体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报， 2014（24）：3681- 3682.
[5]唐亚平， 刘燕平， 杨宏宝. 当前医学教育中PBL教学法的不足与对策[J]. 时珍国医国药， 2008， 19（5）：1096-1097.