早期血浆置换治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床意义

【摘要】目的 探讨早期血浆置换(plasma exchange,PE)对高脂血症性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis,HLP)的治疗作用。 方法 将42例HLP患者随机分为两组,治疗组22例(常规治疗+早期PE),对照组20例采用常规治疗。比较PE两组患者血清甘油三酯(TG)浓度、急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、C-反应蛋白(CRP)浓度变化,并观察两组患者的临床表现和预后。 结果 入院24 h,两组患者血清TG浓度较入院时均降低,且治疗组血清TG浓度明显低于对照组(P<0.01);入院48 h,治疗组APACHE Ⅱ评分、CRP浓度均低于对照组(P=0.032;P=0.017);治疗组患者腹痛、腹胀缓解时间,禁食水时间,住院时间均较对照组缩短(P<0.01);治疗组及对照组的病死率分别为9.1%、25.0%,两者比较差异无统计学意义(P=0.333)。 结论 早期PE可显著降低患者血清TG浓度,改善患者的临床症状,是治疗HLP的安全、有效的手段之一。

【关键词】 高脂血症性急性胰腺炎; 血浆置换; 甘油三酯

The clinical effects of the earlier plasma exchange in the treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis ZHOU Ming-yin,CHEN Tao,WANG Yong-guang.The Central Hospital of XinYang,XinYang 464000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of earlier plasma exchange in the treatment of patients with The hyperlipidemic acute panercatitis (HLP). Methods 42 patients with HLP were divided into 2 groups: the treatment group(22cases)was given the conventional therapy and the plasma exchange; the control group(20 cases)was given the only conventional therapy. and then The triglyceride levels in serum、the sorces of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ as well as the C-reactive protein levels in serum were compared before and after the plasma exchange respectively. their clinical features and prognosis were also observed. Results After 24 hours in hospital,triglyceride serum levels reduced in both grouds,and decreased more distinctly in the treatment group(P<0.01). After 48 hours, both the sorces of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ and the C-reactive protein levels in serum in the control group were sinificantly increased than those of the treatment group(P=0.032;P=0.017).The release time of abodominal pain and distention、the time of fasting and hospital stay of the treatment group were significantly shorter than that of the control group(P<0.01),the mortality of the two groups were 9.1% and 25.0% respectively, had no statistical significance for their (P=0.333). Conclusion The earlier plasma exchange could quickly and obviously deduces the triglyceride serum levels as well as improves patients clinical features, which is one of the safely and available tools.

【Key words】 Hyperlipidemic acute panercatitis; Plasma exchange; Triglyceride

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.003

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高脂血症性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis,HLP)占急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)病例的1.3%~3.8%[1,2]。近年,我国HLP发病率有升高的趋势,但HLP的病理生理学机制并不十分清楚,现认为高甘油三酯血症是诱发和加重HLP的主要原因。血浆置换可迅速降低血清甘油三酯(triglyceride,TG)浓度[3~8],但PE并未广泛用于HLP的治疗。笔者所在科自2005年始采用血浆置换(plasma exchange,PE)治疗HLP,并探讨血浆置换治疗HLP的疗效和安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月~2011年9月笔者所在科共收治HLP患者42例,其中男性36例(85.7%),女性6例(14.3%),年龄30~56岁,平均(41.19±6.25)岁。AP的诊断与分级依据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》的标准[9],患者诊断AP后(发病24h内),查血TG浓度≥11.3 mmol/L,或TG值在5.65~11.3 mmol/L之间,但血清呈乳状,并且排除AP的其他致病因素,如胆道结石、微结石、Oddi括约肌功能障碍、药物性AP、细菌病毒感染等,如同时存在高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,诊断为HLP。将HLP患者随机分为治疗组22例(常规治疗+早期PE)和对照组20例(常规治疗)。两组性别、年龄、入院时血清TG浓度、入院时CRP浓度及入院时APACHE Ⅱ评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 患者入院后予液体复苏、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、禁食、控制血脂、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗炎、降糖,对症支持及适时的手术干预等治疗。

1.2.2 早期血浆置换 血浆置换在入院后24 h内(发病48 h内)进行,部分患者反复进行,使血清TG浓度降至且维持在5.65 mmol/L以下。用血液净化装置及一次性耗材行血浆置换。患者行股静脉置管术,建立静脉通道,使用血液净化装置,以1100 ml/h速度分离血浆,弃之,分离血浆总量约3000~4000 ml,时间约2.5~3.5 h,置换异体同型等量新鲜血浆,与血细胞混合后同步回输。治疗期间采用低分子肝素抗凝,凝血功能明显异常,血小板降低明显,有抗凝禁忌证患者笔者采用无肝素法。

1.3 检测指标 两组均测定PE治疗前后血清TG浓度、APACHE Ⅱ评分、C-反应蛋白浓度。记录两组患者的腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、禁食水时间、住院时间及预后情况。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 11.0软件处理,计量资料以均数±标准差(x ±s)表示,组间比较采用两样本均数的t检验,计数资料以频数及构成比表示,采用χ2检验,当n≥40且1≤T<5时采用χ2检验的校正公式,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组血浆置换次数 14例患者一次PE后血清TG浓度就下降至5.65 mmol/L以下,6例患者2次PE治疗后达标,2例患者3次PE后达标。1例患者在PE中出现血压下降,考虑为血容量不足,经减慢流量和积极补液后好转,其余患者均未出现明显的不良反应。

2.2 PE治疗前后两组患者的血清TG浓度、APACHE Ⅱ评分、CRP浓度比较 入院24 h,即治疗组第一次PE治疗后,两组患者血清TG浓度较入院时均降低,且治疗组血清TG浓度明显低于对照组(P<0.01)。入院48 h,治疗组患者APACHE Ⅱ稍评分低于对照组,两组的APACHEⅡ评分变化比较差异有统计学意义(t=2.223,P=0.032);治疗组患者血清CRP 浓度低于对照组,两组的CRP浓度变化比较差异有统计学意义(t=2.501,P=0.017)。见表1、表2。

2.4 两组患者的预后情况 治疗组22例中,20例在笔者所在科痊愈,1例PE治疗后,病情仍有进展,因并发胰腺坏死组织感染,行手术治疗,继发多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡;1例有基础慢阻肺病史,反复不能脱机,最后死于呼吸衰竭并发MODS。对照组20例中,15例痊愈,1例手术治疗后继发MODS死亡,3例死于MODS,1例死于感染性休克。治疗组病死率为9.1%,对照组病死率为25.0%,两者比较差异无统计学意义(χ2=0.935,P=0.333)。见表4。

3 讨论

自从Speck(1965年)第一次报道高脂血症与AP的关系以后[10],HLP渐渐引起了人们的重视,此后的临床资料也证明高脂血症是HLP的危险因素之一,但HLP的病理生理学机制不甚清楚,现存在以下假说:高甘油三酯血症时血黏度增高致胰腺微循环障碍碍,来自胰腺外的脂肪栓塞,血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管,均可引起胰腺缺血缺氧;胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解后,局部产生大量游离脂肪酸,超出白蛋白的结合能力,产生组织、细胞毒性,损伤胰腺腺泡细胞和小血管,引起并加重AP[11]。尽管AP病情的轻重与血脂高低有无相关性仍存在争议,但是一般认为高TG血症会加重病情,且与AP的预后有关。高脂血症与过度炎症反应、胰腺微循环障碍共同在AP的病理过程中起重要作用。因此,降低血清TG的浓度治疗对治疗HLP有重要意义。一般来说,HLP常规治疗(禁食,降脂药物、胰岛素、低分子肝素的使用等)的降脂作用缓慢,但联合血浆置换可迅速、有效地降低HLP患者血清TG浓度,并在一部分HLP的治疗中取得了较好的效果。Gubensek等[3]对50例HLP患者行PE治疗,发现PE可有效降低血清TG浓度,并降低HLP并发症的发生率。Kadikoylu等[4]对2例HLP患者在常规治疗的同时实施PE治疗,两患者均治愈出院,无相关并发症出现。Kvrialcidis等[5]对5例有严重高TG血症的AP男性患者在常规治疗的同时实施PE,结果发现,所有患者的血脂水平都降低,且腹痛等临床症状和体征都有所改善,都没有出现治疗后的并发症,无1例死亡,只有1例接受了外科手术治疗。并对这5例患者进行4~28个月的随访,无1例复发。类似的研究亦获得了相似的结论[6~8]。Chen等[12]认为PE的疗效与PE的使用时机有关,即越早行PE,越有利于HLP的治疗。Yadav等[13]研究表明,血清TG浓度降至5.65 mmol/L以下,可以有效阻断病因,缓解HLP病情进展。为此笔者强调早期血浆置换治疗HLP,即在入院后24 h内(发病48 h内)进行,部分患者反复进行,使血清TG浓度降至并维持在5.65 mmol/L以下。

本研究表明,早期血浆置换可快速、有效地降低血清TG浓度。第一次PE后,治疗组血清TG浓度平均下降约80%,约64%的患者血清TG浓度降至5.65 mmol/L以下,约27%的患者需要两次PE达标。治疗组血清TG浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。APACHE Ⅱ评分、CRP浓度是通常用于评价AP严重程度的指标,经过一次或两次血浆置换,治疗组患者血清CRP浓度、APACHE Ⅱ评分低于对照组;早期PE可缓解患者的腹痛、腹胀缓解症状,缩短治疗组患者的禁食水时间、住院时间,其机制可能为及时清除血清TG和炎性细胞因子。HLP是高TG血症引起并参与其中的胰腺自身消化启动的全身炎症反应性疾病,炎症细胞被激活并大量释放次细胞因子,引发瀑布样效应,导致炎症失控,出现全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),继而导致MODS,因此TG和炎性介质在HLP的发展过程中具有极其重要的作用。早期PE用健康人血浆置换患者血浆,及时清除甘油三酯、代谢毒素及有害物质,同时又补充了体内所缺乏的必需物质,解决促炎细胞因子引起的过度炎症反应,从而阻止病情的发展,有利于纠正促炎细胞因子过度释放和促/抗炎细胞因子失衡,使病情减轻。在PE中,仅3%患者出现短暂血压下降,余患者未发现不良反应,PE后也无相关的出血、感染等。PE是一项安全,有效的治疗措施,可以被多数患者耐受。

本研究亦发现,治疗组死亡2例(APACHE Ⅱ评分≥8),病死率为9.1%,与 Steinberg等[14]的研究结果类似(病死率为9%);对照组死亡5例,病死率为25.0%,其中4例APACHE Ⅱ评分≥8,1例APACHE Ⅱ评分<8。两组比较差异无统计学意义(P=0.333),即早期血浆置换并不能降低HLP的病死率,这可能与病例数较少有关系,笔者的研究结果与Chen等[12]研究结果类似(P=0.37)。当然该方面的研究结果有待大样本、多中心临床实验的进一步论证。笔者亦认为,HLP是一个多因素相关疾病,高TG血症可能仅是HLP病情恶化的一个主要原因,它全部的病理生理学机制并未完全被人们所了解,HLP相关研究有待进一步深入,以期找到HLP的最佳治疗策略。

参 考 文 献 

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(收稿日期:2011-12-16)

(本文编辑:连胜利)