摘要：随着科技的飞速发展，汽车已成为人们生活中不可或缺的一部分，交通工具的剧增必然导致交通事故的发生率有所上升。越来越多的伤者需通过司法鉴定维护自身的权益。在法医司法鉴定过程中，经常会遇到患有自身疾病的人在交通事故中受伤，在处理这类问题的时候，最棘手的便是关于伤病关系的分析。鉴定人理解不一，鉴定意见差距很大，是重新鉴定乃至投诉频发的重要原因。通过2例脊柱损伤案例的分析，依据司法鉴定工作的实践经验，运用临床医学理论知识，结合临床法医学、脊柱解剖学、生理学、病理生理学特点，共同探讨关于此类案件的分析思路，提高鉴定意见的客观性与公信力。
关键词：脊柱；疾病；交通事故；伤病关系；参与度
1 临床资料
1.1案例1 案情：2014年08月28日卢某（男，55岁）在交通事故中受伤。
病历摘要：主诉：车祸伤致颈部疼痛伴四肢乏力、左侧肢体麻木8h。脊柱外科骨科情况：颈椎生理曲度差，C3-7椎旁、棘突压痛，颈椎活动度受限。臂丛神经牵拉试验（-），双下肢直腿抬高试验（-）。手术记录：在全麻下行"颈前路C4/5、C5/6椎间盘摘除、椎间LDR融合术"。出院诊断：①颈脊髓损伤并不全瘫；②C4/5、C5/6椎间盘突出。
法医检查：被鉴定人卢某步入检室，神清，应答切题，查体合作。颈部右侧见一横形瘢痕，颈部活动受限，四肢肌力尚可。颈部活动度测量：前屈：40°（正常45°）、后伸：40°（正常45°）、左侧屈：15°（正常45°）、右侧屈：20°（正常45°）、左旋：45°（正常60°）、右旋：50°（正常60°）。诉：颈部不适。
MR片示：①胸3椎体中上份骨髓水肿，颈4及胸2椎体轻微骨髓水肿；②颈3/4-颈6/7椎间盘变性、突出，以颈4/5及颈5/6椎间盘突出较重；③颈4～7椎体轻度失稳；④颈椎退行性变；⑤颈4/5-颈6/7椎间隙水平椎管狭窄。
鉴定意见：损伤主要由自身疾病形成，交通事故为次要作用[1]，事故参与度为16%～44%。
分析：被鉴定人卢某因交通事故受伤倒地，伤后觉颈部疼痛明显，四肢乏力，左侧肢麻木不适，C3-7椎突、棘突压痛， MR片示：颈4椎体轻微骨髓水肿，颈3/4-颈6/7椎间盘变性、突出，以颈4/5及颈5/6椎间盘突出较重，颈4/5-颈6/7椎间隙水平椎管狭窄，其"颈脊髓损伤并不全瘫，C4/5、C5/6椎间盘突出"的诊断成立；椎间盘退行性变是导致椎间盘突出的最根本的原因。急性损伤或慢性劳损是椎间盘变性的主要原因，也是导致椎间盘突出的诱因。一般急性损伤较少见，此种情况往往暴力较大，破坏较重，不仅椎间盘受累髓核突出，而且相应椎体及附件也有损伤。椎间盘的退变与年龄有直接关系，研究表明椎间盘的生理退变在30～50岁即已开始，被鉴定人卢某为中老年男性，存在一定程度的颈椎退行性变及椎间盘变性，当椎间盘变性时，椎间盘纤维环变脆，当颈椎受到外力作用或刺激时，纤维环破裂，椎间盘髓核溢出纤维环外，由此造成颈椎间盘突出，压迫颈髓和颈神经根而产生症状。卢某受伤入院行MR检查，结果显示胸3椎体中上份骨髓水肿，颈4及胸2椎体轻微骨髓水肿；从客观检查可见，椎体及附件均完整，仅出现颈4椎体轻微骨髓水肿，由此推断颈椎并未受到较重的外力破坏。然此外力使卢某在原有椎体疾病基础上加快、加重了其颈椎间盘突出，致使颈4-7椎体轻度失稳、颈4～7椎间隙水平椎管狭窄，从而出现颈脊髓损伤并不全瘫痪，以及产生颈部疼痛、活动障碍及左上肢麻木等临床症状，并需要进行手术治疗才能改善。对此分析，作者认为本次交通事故外伤为次要作用，建议事故参与度为16%～44%。
1.2案例2 案情：2014年01月11日彭某（男，65岁）因交通事故受伤。
病历摘要：①主诉：车伤致全身多处疼痛2h。专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰1椎体处骶尾部压痛，未及骨折感，双侧臀部压痛，未及骨折感，双下肢可见多处挫擦伤，未扪及骨擦感及骨擦音。出院诊断：a.左腓骨下段骨折；b.全身多处软组织挫擦伤；c.腰椎退行性病变；②主诉：腰骶痛、左小腿肿痛伴行走困难9d。专科情况：被动体位，跛行步态，脊柱无明显后凸、侧弯，双下肢感觉对称，未及棘间压痛，棘旁压痛，生理反射存在，病理反射未引出。手术记录：在麻醉下行"腰部脊柱（L5/S1）融合+椎体脊椎融合装置的置入+神经根管扩张术"及 "腰部脊柱（L4/L5）融合+椎体脊柱融合装置的置入+神经根管扩张术"。出院诊断：a.外伤性椎体压缩性骨折；b.椎体失稳症；c.左腓骨中段骨折；d.尾骨骨折；③主诉：腰椎内固定术后1年，双下肢麻木1月。专科情况：双侧直腿抬高试验（Laseque征）阴性，腰背部见长约12cm手术疤痕，生理反射存在，病理反射未引出。出院诊断：a.腰椎间盘突出症；b.腰椎管狭窄症；c.腰椎内固定术后。
法医检查：被鉴定人彭某跛行入室，神清，应答切题，查体合作。腰背部脊柱区见一纵行手术瘢痕，腰部活动受限。腰部活动度测量：前屈：70°（正常90°）、后伸：20°（正常30°）、左侧屈：20°（正常30°）、右侧屈：15°（正常30°）、左旋：25°（正常30°）、右旋：20°（正常30°）。自诉：腰痛，下蹲困难，双下肢感觉乏力。
MR片示：L1椎体轻度压缩性骨折，伴骨髓水肿；腰椎间盘变性；L3/4，L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘膨出并向左后方突出，继发相应层面椎管狭窄，L5椎体向后Ⅰ度滑脱。
鉴定意见：损伤由自身疾病与交通事故共同形成[1]，交通事故为同等作用，事故参与度为45%～55%。
分析：被鉴定人彭某因交通事故受伤，受伤后腰骶部疼痛，阅片示：腰1椎体压缩性骨折，其"外伤性腰1椎体压缩性骨折"的诊断成立，与本次交通事故存在直接因果关系；腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘退变，同时，腰椎间盘突出与下列因素有关：外伤（是椎间盘突出的重要因素）、职业、妊娠、遗传易感因素和腰骶先天异常等。MR片示：L3/4，L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘膨出；膨出[2]：纤维环内层破裂而外层及后纵韧带完整，退变的髓核组织通过纤维环裂隙将外层顶起而膨出。突出：纤维环大部分已破裂或完全破裂而后纵韧带仍然完整，退变和破碎的髓核从纤维环裂口突出，达后纵韧带前方。从概念上可知膨出比突出程度要轻。彭某自身存在轻度的椎体疾病，在受到外力直接作用于腰部后，出现L1椎体轻度压缩性骨折，伴骨髓水肿，推断暴力较大，并致L5/S1椎间盘向椎管突出，并致椎管狭窄，后经多次手术才能改善其腰部疼痛及双下肢麻木不适的症状。因此，目前被鉴人彭某腰部活动障碍由自身疾病及交通事故共同造成，建议事故参与度为45%～55%。
2 小结
在法医临床实践中，中老年人脊柱受伤往往伴随自身退行性疾病，而且目前该疾病有年轻化的趋势，特定工作性质（重体力活者）的人存在脊柱问题的可能性更大。在交通事故受伤人员伤残评定时，如果伤者的伤残是由交通事故造成的损伤与伤者自身疾病（包括以前的损伤）共同形成，则应对伤病关系进行分析。然此类案件往往错综复杂，难以追溯到事故发生前伤者的身体状况，仅能根据所提供的病历及影像资料进行分析推断，因此伤病关系分析历来都是法医工作者的难题，如何准确把握显得尤为重要。在分析脊柱损伤时，我们应重视损伤的部位与影像资料显示的损伤痕迹相对应，分析其碰撞力度、损伤形成方式，充分考虑年龄、职业及疾病对损伤程度的影响，综合分析，给出一个客观、公平的结论。
参考文献：
[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2008：193-196.
[2]邓振华.工伤与职业病致残等级鉴定指南[M].北京：人民军医出版社，2009：139-143.编辑/周芸霏