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[摘要]目的 觀察鼻内镜手术联合鼻用激素治疗慢性鼻-鼻窦炎的效果及安全性。方法 选取2014年7月～2016年12月在我院耳鼻咽喉科治疗的90例慢性鼻-鼻窦炎患者作为研究对象，按照个人意愿选取不同治疗方法将其分为A组（37例）、B组（25例）与C组（28例）。A组患者给予药物治疗，B组患者采用鼻窦内镜手术治疗，C组患者采用鼻窦内镜手术联合布地奈德鼻喷雾剂治疗。比较三组患者治疗前后的鼻部临床症状视觉模拟量表（VAS）、鼻内镜Lund-Kennedy、鼻CT评分、鼻黏液纤毛清除功能、血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，并观察三组患者的临床疗效、不良反应总发生率。结果 三组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）;B、C组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.01）;C组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。三组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于治疗前，糖精清除时间均明显短于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）;B、C组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于A组，A、C组的糖精清除时间均明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）;C组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于A组，糖精清除时间明显短于A组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组患者的治疗总有效率为86.49%，B组患者的治疗总有效率为76.00%，C组患者的治疗总有效率为96.43%;A、C组患者的治疗总有效率均明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组患者的治疗总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。A、C组患者治疗后3个月的血清hs-CRP水平均明显低于治疗前及B组，差异有统计学意义（P<0.01）;C组患者治疗后3个月的血清hs-CRP水平高于A组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组患者的不良反应总发生率为21.62%，B组患者的不良反应总发生率为44.00%，C组患者的不良反应总发生率为3.57%;C组患者的不良反应总发生率明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 鼻内镜手术联合鼻用激素治疗慢性鼻-鼻窦炎的效果优于药物治疗和单纯内镜手术治疗，安全可靠。
[关键词]鼻窦内镜;慢性鼻炎;慢性鼻窦炎;布地奈德鼻喷雾剂;临床效果
[中图分类号] R766.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）8（b）-0097-05
[Abstract] Objective To observe the effect and safety of endoscopic sinus surgery combined with nasal hormones in the treatment of chronic rhinosinusitis. Methods Ninety patients with chronic rhinosinusitis who were treated in the otorhinolaryngology department of our hospital from July 2014 to December 2016 were eolled in the study. According to different treatment methods of individual wishes， they were divided into group A （37 cases） and group B （25 cases） and group C （28 cases）. Patients in group A were treated with medication， group B received endoscopic sinus surgery， and group C received endoscopic sinus surgery combined with Budesonide Nasal Spray. The nasal clinical visual analogue scale （VAS）， nasal endoscopy Lund-Kennedy， nasal CT scores， nasal mucociliary clearance， and serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） level before and after treatment were compared among the three groups. The clinical efficacy and the total incidence rate of adverse reactions in the three groups of patients were observed. Results The Lund-Kennedy， nasal CT and VAS scores of the three groups at 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The Lund-Kennedy， nasal CT and VAS scores in group B and group C at 3 months after treatment were significantly lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The Lund-Kennedy， nasal CT and VAS scores of patients in group C at 3 months after treatment were significantly lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The nasal mucociliary clearance speed and nasal mucociliary clearance rate of the three groups at 3 months after treatment were significantly higher than those before treatment， the saccharin clearance time was significantly shorter than that before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The nasal mucociliary clearance speed and nasal mucociliary clearance rate of patients in group B and group C at 3 months after treatment were significantly higher than those in group A， the saccharin clearance time in group A and C was significantly shorter than that in group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The nasal mucociliary clearance speed and nasal mucociliary clearance rate of patients in group C at 3 months after treatment were significantly higher than those in group A， the saccharin clearance time was significantly shorter than that in group A， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The total effective rate of treatment in group A was 86.49%， the total effective rate in group B was 76.00%， and the total effective rate in group C was 96.43%. The total effective rate of treatment in group A and group C was significantly higher than that in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment in group C was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum hs-CRP levels of patients in group A and group C at 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment and in group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The serum hs-CRP level of patients in group C at 3 months after treatment was higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The total incidence rate of adverse reactions in group A was 21.62%， 44.00% in group B， and 3.57% in group C. The total incidence rate of adverse reactions in group C was significantly lower than that in group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The endoscopic sinus surgery combined with nasal hormones in the treatment of chronic rhinosinusitis is superior to drug therapy and endoscopic surgery， and it is safe and reliable.
[Key words] Sinus endoscope; Chronic rhinitis; Chronic sinusitis; Budesonide Nasal Spray; Clinical effect
慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常见多发疾病，鼻腔与鼻窦内黏膜的慢性炎癥引起长期反复的鼻塞、头痛甚至嗅觉障碍，严重影响患者的生活质量，其主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗。随着微创技术的发展，鼻内镜手术以其手术视野清晰、创伤小且出血少、并发症少的优点逐渐取代传统手术[1]。药物治疗以抗菌药物联合鼻用激素为主[2]。鼻窦内镜手术联合布地奈德鼻喷雾剂治疗CRS取得较好的临床效果，但一些患者不愿或不能接受手术治疗[3]。目前关于CRS内镜手术联合药物治疗的临床效果比较的研究较少。本研究选取我院收治的CRS不伴有鼻息肉的患者作为研究对象，旨在探讨药物治疗、鼻窦内镜手术治疗、内镜手术联合药物治疗的效果与安全性，为CRS的有效临床治疗提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年7月～2016年12月在我院耳鼻咽喉科治疗的90例CRS患者作为研究对象，按照个人意愿选取不同治疗方法将其分为A组（37例）、B组（25例）与C组（28例）。A组中，男21例，女16例;年龄35～57岁，平均（44.81±8.93）岁;病程1.1～7.3年，中位数为3.92年。B组中，男14例，女11例;年龄34～58岁，平均（44.311±8.71）岁;病程1.2～7.5年，中位数为4.01年。C组中，男16例，女12例;年龄34～58岁，平均（44.17±8.84）岁;病程1.1～7.4年，中位数3.97年。三组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：所有病例均符合《耳鼻咽喉头颈外科学》[4]制订的临床诊断标准;经鼻内镜与鼻CT检查确诊;所有患者均签署知情同意书。
排除标准：CRS伴有鼻息肉者;有鼻腔与鼻窦手术史者;伴有其他鼻腔疾病者;合并全身感染者;轻微CRS者;难治性复发性鼻窦炎者;大环内酯类药物过敏史者。
1.3治疗方法
A组患者口服克拉霉素片（广东逸舒制药股份有限公司，国药准字H20059139）治疗，250 mg/次，1次/d，同时应用布地奈德鼻喷雾剂（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20030411），一喷为64 μg，128 μg/次，2次/d，持续用药3个月。B组患者接受鼻窦内镜手术治疗，行局部麻醉，鼻镜引导下分离粘连组织，清除鼻窦口、鼻窦腔、筛泡和钩突等部位的病变组织，随后切除钩突，将上颌窦自然开口扩大，根据病情部分或大部分切除鼻甲下缘。C组患者在术前4周应用布地奈德鼻喷雾剂，128 μg/次，2次/d，鼻窦内镜手术同B组，术后继续应用布地奈德鼻喷雾剂128 μg/次，2次/d，持续4周。
1.4观察指标及评价标准
比较三组患者治疗前、治疗后3个月的鼻部临床症状视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、鼻内镜Lund-Kennedy、鼻CT评分、鼻黏液纤毛清除功能、血清超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，并观察三组患者的临床疗效、不良反应总发生率。
①鼻内镜Lund-Kennedy评分[5]。应用Lund-Kennedy评分对鼻内镜检查结果进行量化评估，左右两侧分别进行测评，总分值为0～8分，每侧分值为0～4分。评分标准：严重水肿和息肉样变计2分，轻度水肿计1分，无水肿为0分;脓性分泌物计2分，分泌物稀薄计1分，无分泌物为0分。②鼻CT评分[6]。进行双侧评分，每侧鼻窦分别取额窦、蝶窦、上颌窦、窦口鼻道复合体、前组筛窦和后组筛窦6个部位。根据病变严重程度分轻、中、重度，分别计0、1、2分，双侧总分值为0～24分，每侧分值为0～12分。评分>9分为重度，7～9分为中度，3～<7分为轻度，<3分为轻微。③鼻部症状VAS评分[7]。应用VAS对面部疼痛与头痛程度、鼻塞程度、嗅觉障碍、鼻分泌物多少进行评估，满分为10分，症状越重分值越高，无症状为0分。④鼻黏液纤毛清除功能。应用糖精试验法分别检测鼻黏液纤毛清除速度、鼻黏液纤毛清除率和糖精清除时间。⑤治疗效果[4-5]。a.治愈：症状消失、鼻内镜检查未发现黏膜水肿与脓性分泌物;b.显效：鼻部症状VAS评分降低>60%，鼻内镜检查仅见黏膜轻度水肿和少量脓性分泌物，鼻窦口开放良好;c.有效：鼻部症状VAS评分降低40%～60%，鼻内镜检查黏膜水肿与脓性分泌物有改善;d.无效：症状无改善甚至加重。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。⑥血清炎症指标。酶联免疫吸附法检测晨起空腹静脉血hs-CRP水平。⑦不良反应。主要包括鼻出血、鼻部干燥、胃肠道反应、肝肾功能异常、鼻腔粘连等。
1.5统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;不符合正态分布者采用中位数（M）表示，两组间比较采用非参数检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分的比较
三组患者治疗前的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）;B、C组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.01）;C组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
2.2三组患者治疗前后鼻黏液纤毛清除功能的比较
三组患者治疗前的鼻黏液纤毛清除功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于治疗前，糖精清除时间均明显短于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）;B、C组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于A组，A、C组的糖精清除时间均明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）;C组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于A组，糖精清除时间明显短于A组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。
2.3三组患者治疗效果的比较
A组患者的治疗总有效率为86.49%，B组患者的治疗总有效率为76.00%，C组患者的治疗总有效率为96.43%;A、C组患者的治疗总有效率均明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组患者的治疗总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4三组患者治疗前后血清hs-CRP水平的比较
三组患者治疗前的血清hs-CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A、C组患者治疗后3个月的血清hs-CRP水平均明显低于治疗前及B组，差异有统计学意义（P<0.01）;B组患者治疗前后的血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;C组患者治疗后3个月的血清hs-CRP水平高于A组，差异有统计学意义（P<0.01）（表4）。
2.5三组患者不良反应总发生率的比较
A组患者的不良反应总发生率为21.62%（有8例患者出现恶心和腹泻等轻微胃肠道反应，对症治疗后缓解），B组患者的不良反应总发生率为44.00%（有6例出现鼻腔粘连，2例出现术后鼻出血，3例出现术后鼻部干燥，药物治疗后明显好转），C组患者的不良反应总发生率为3.57%（1例由于未坚持连续用药出现鼻腔粘连，药物处理后缓解）;C组患者的不良反应总发生率明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.01）;A组与B组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
患有CRS的患者通常出现鼻塞、脓涕、头痛头晕、注意力不集中甚至记忆力减退，反复发作，影响日常生活[8]。临床上治疗CRS的常规方法是先应用抗炎药物治疗3个月，症状未改善则进行鼻窦内镜手术治疗，对于不适宜手术的儿童与不能耐受手术的老年、轻微CRS与难治性复发的CRS患者和不愿接受手术治疗的患者，药物治疗仍是主要方式，故临床医师还在继续探讨治疗效果显著的药物[9-10]。CRS患者鼻黏膜的炎症是一个缓慢进展的过程，炎性损伤的修复至少需要12周以上，一般抗炎药物的应用不低于12周，随着用药时间的延长，药物副作用与耐药随之而来[11]。研究发现，小剂量的克拉霉素在CRS的治疗中由于显著效果且生物利用度好、可长期应用的优点而得到广泛关注，同时，鼻用激素与抗炎药物联合应用可明显提高抗炎效果，缩短治疗时间，促进鼻黏膜的修复[12]。鼻窦内镜手术治疗主要在于保持鼻窦与鼻腔引流的通畅、去除部分病变黏膜，并不能彻底消除炎症，而且术后鼻窦黏膜不能再生，组织修复缓慢影响术腔的愈合这些问题逐渐引起医师的关注，保留鼻窦鼻腔黏膜组织的正常结构与功能至关重要[13-14]。有研究报道，CRS患者在接受鼻窦手术前后应用鼻用激素同样可以有效控制鼻腔黏膜的炎症反应，提高手术治愈率[15-19]。
本研究结果显示，三组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）;B、C组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.01）;C组患者治疗后3个月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS评分均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.01），提示药物治疗、鼻内镜手术治疗与鼻内镜手术联合激素治疗CRS均有一定效果，药物治疗与内镜手术联合激素治疗对鼻部症状缓解和鼻黏膜组织修复的效果明显优于单纯内镜手术治疗，可能原因是布地奈德鼻喷雾剂具有高效的局部抗炎作用，通过抑制炎性介质的释放与细胞因子介导的免疫反应发挥作用，且对糖皮质激素受体的亲和力较大，在不提高用药量的前提下可以提高激素作用浓度。本研究结果还显示，鼻内镜手术联合激素治疗效果优于单纯药物治疗，C组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度及鼻黏液纤毛清除率均明显高于B组，糖精清除时间明显短于A组，差异有统计学意义（P<0.01），提示药物治疗抑制了炎症的发展，但并未清除病变组织，容易引起病情反复，而鼻内镜手术在微创条件下进行，不仅能彻底清除病灶而降低术后并发症的发生率，也较传统手术能最大程度避免损伤鼻腔与鼻窦腔的正常结构，较好地保留了鼻黏液纤毛清除功能。本研究结果还显示，B组患者治疗后3个月的鼻黏液纤毛清除速度和鼻黏液纤毛清除率均明显高于A组，A组的糖精清除时间明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.01），提示单纯鼻内镜手术治疗对鼻黏液纤毛清除功能有一定损伤，联合鼻用激素治疗后可明显提高鼻黏液纤毛清除功能，进一步提示内镜手术与激素联合应用对鼻黏液纤毛清除功能的保留和鼻部症状的缓解较抗炎与激素联合应用的效果更好。
为了进一步探讨内镜手术对炎症的缓解是否具有确切作用，本研究观察了患者血清中炎症因子hs-CRP的变化，结果显示，A、C组患者治疗后3个月的血清hs-CRP水平均明显低于治疗前及B组，差异有统计学意义（P<0.01）;B组患者治疗前后的血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;C组患者治疗后3个月的血清hs-CRP水平高于A组，差异有统计学意义（P<0.01），提示单纯鼻内镜手术去除了病变组织，在一定程度上可以降低炎症反应，但遠不及鼻用激素的作用明显，而内镜手术联合激素治疗可以明显降低炎症反应，效果优于单纯药物治疗，此结果与疗效判定结果中C组的治疗总有效率高于A组与B组一致。同时，治疗安全性分析结果显示，单纯内镜手术组患者有6例出现鼻腔粘连，而内镜手术联合药物治疗患者1例鼻腔粘连的原因是手术前后并未遵医嘱连续用药，提示鼻用激素是预防术后并发症的有效手段。虽然单纯用药患者有8例发生药物不良反应，但症状轻微，经对症治疗后即明显好转，且主要原因是克拉霉素的药物反应，未见鼻用激素的不良反应，在C组同样未出现鼻用激素的不良反应，提示布地奈德鼻喷雾剂在常规有效剂量安全性可保证。
综上所述，鼻内镜手术联合布地奈德鼻喷雾剂治疗CRS的效果确切，可明显改善患者鼻部临床症状，对鼻黏膜正常组织结构损伤小，并能提高鼻黏液纤毛清除功能，抑制炎症反应，无明显不良反应，值得临床广泛应用。
[参考文献]
[1]Smith KA，Rudmik L.Medical therapy，refractory chronic rhinosinusitis，and productivity costs[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol，2017，17（1）：5-11.
[2]Varshney R，Lee JT.Current trends in topical therapies for chronic rhinosinusitis：update and literature review[J].Expert Opin Drug Deliv，2017，14（2）：257-271.
[3]李泉，颜梅生，肖志超，等.鼻内镜术后布地奈德鼻腔灌洗与鼻腔喷剂治疗慢性鼻-鼻窦炎合并哮喘的比较研究[J].中国现代医学杂志，2017，27（11）：95-98.
[4]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：76-80.
[5]唐瑶.鼻内窥镜术对慢性鼻-鼻窦炎患者的疗效观察及护理[J].实用临床医药杂志，2015，19（18）：111-114.
[6]刘芊，阮奕劲，朱怀文，等.鼻窦炎口服液联合低剂量克拉霉素片治疗慢性鼻窦炎的临床疗效[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29（3）：39-42.
[7]Ghogomu N，Kern R.Chronic rhinosinusitis：the rationale for current treatments[J].Expert Rev Clin Immunol，2017，13（3）：259-270.
[8]Schwartz JS，Tajudeen BA，Cohen NA.Medical management of chronic rhinosinusitis-an update[J].Expert Rev Clin Pharmacol，2016，9（5）：695-704.
[9]Lee SH.Mechanisms of glucocorticoid action in chronic rhinosinusitis[J].Allergy Asthma Immunol Res，2015，7（6）：534-537.
[10]曲中源，曲汝鹏，王爱平，等.孙海波教授治疗慢性鼻-鼻窦炎经验[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2018，32（3）：105-107.
[11]Lou H，Wang C，Zhang L.Steroid transnasal nebulization in the treatment of chronic rhinosinusitis[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol，2016，16（1）：39-44.
[12]Luo Q，Zhang J，Wang H，et al.Expression and regulation of transcription factor FoxA2 in chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps[J].Allergy Asthma Immunol Res，2015，7（5）：458-466.
[13]Bewick J，Ahmed S，Carrie S，et al.The value of a feasibility study into long-term macrolide therapy in chronic rhinosinusitis[J].Clin Otolaryngol，2017，42（1）：131-138.
[14]戴义国，纪东，赵璟，等.慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术后疗效的影响因素分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2018，26（5）：350-353，362.
[15]Banglawala SM，Schlosser RJ，Wenztel J，et al.Trends in chronic rhinosinusitis research in the past three decades[J].Int Forum Allergy Rhinol，2016，6（1）：46-51.
[16]杨大章.难治性慢性鼻-鼻窦炎的内镜手术和局部治疗进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（21）：1614-1617.
[17]张久喜，庄爱民，刘刚，等.慢性鼻-鼻窦炎疗效及复发性因素分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2018，26（5）：381-383，391.
[18]付森博.鼻內镜手术后使用曲安奈德喷鼻剂喷雾剂治疗慢性鼻-鼻窦炎伴变应性鼻炎的临床效果分析[J].辽宁医学杂志，2018，32（6）：18-19，36.
[19]郭子文，樊建刚，谢春游，等.鼻内镜下腺样体消融术对腺样体肥大患者的疗效及对血管内皮生长因子、IL-8与IL-17的影响[J].中国医学装备，2018，15（7）：84-87.
（收稿日期：2019-01-30 本文编辑：任秀兰）