【摘要】经皮椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)是一种骨科微创方法，与传统手术比，其手术时间短，效果显著，病人比较满意；主要用于椎体压缩性骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤及骨髓瘤等疾病。这两种术式都向病椎推注骨水泥，达起到增加椎体强度、恢复椎体高度、预防椎体塌陷、稳定椎体、迅速止痛、改善患者活动状况、局部杀灭肿瘤等作用。因此，手术也伴有并发症，了解PVP和PKP术并发症发生的原因、发病率及其防治措施，总结前人经验，避免或减少类似情况发生，对临床应用有一定意义。
【关键词】椎体成形术；后凸成形术；骨水泥；并发症
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0038-01
在我国，老年性骨质疏松、骨肿瘤导致的椎体骨折发病率不断升高。随着我国人口寿命的延长、经济水平不断增加，对生活质量要求提高，传统治疗手段已不能满足患者的需求［1］，而经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)是近年来微创脊柱外科常用的技术，用于治疗疼痛性椎体病变可收到立竿见影的效果。目前主要用于治疗骨质疏松所致椎体压缩性骨折、椎体转移性及其他原发性恶性肿瘤及椎体血管瘤。可起到增加脊柱强度和稳定性、减轻患者疼痛、缩短卧床时间以及预防椎体再塌陷发生等作用。术后下地时间早；避免了患者长期卧床引起的各种并发症。但如果在PVP与PKP治疗时指征掌握不严，手术操作不当，常可引起严重的并发症，甚至可引起死亡。不同骨水泥的化学成分和固化反应、时间均不一样，就常见的并发症进行分析和总结，并提出一系列的防治策略。
1骨水泥渗漏
为最常见的并发症。临床医生一般喜欢按渗漏部位将其分为椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。临床研究表明，椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状。脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显的临床症状．但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压症状。
1．1最常见原因主要有：①患者骨质疏松较重、骨肿瘤破坏严重或损伤过严重，造成椎体皮质不完整。②穿刺技术或操作不当，在穿刺过程中损伤椎弓根皮质或终板，多次穿刺使通道增宽。③为了追求更好的椎体复张，球囊扩张太过，造成损伤皮质的不连续；为了追求骨水泥较好地弥散，骨水泥在“稀薄期”内注射，注入量多，注射压力大。④骨水泥注入后，拔针时间过早，骨水泥可沿不准确穿刺导致的椎弓根或椎体皮质破损处渗漏。⑤X线监测不充分，术中需要连续监测，由于设备及操作者的技术不同、术中图像清晰度不同、每次透视位置角度的差异，均可误导术者，发生骨水泥外漏。
1.2预防策略：准确掌握适应证及禁忌证是提高疗效与减少并发症的前提条件；标准的手术操作可降低骨水泥的渗漏；经椎弓根入路有效预防骨水泥经静脉路径渗漏；骨水泥在注射过程中全程影像监控，一旦发现渗漏立即停止注射；椎体壁有破损时，尽量避免手术，必要时采用分布注射法注射骨水泥；有研究［2］还指出，骨水泥的渗漏率与注射剂量呈正相关，根据术中情况，注入适量骨水泥，遵守宁少勿多的原则；骨水泥黏滞性是导致骨水泥渗漏的关键因素，骨质疏松严重的患者注入相对高黏度的骨水泥渗漏率较低；
①术前通过CT和MRI检查，评估椎体终板及椎体皮质的完整性，尤其是后壁的完整性；椎体压缩程度>75％，不建议行PVP或PKP治疗。
②穿刺前应用辅助定位器定位伤椎；穿刺时可用钉锤敲击穿刺针，使其穿过皮质，避免用手推进时力量难以掌握。
③球囊扩张时最佳位置应该在椎体的前中部，与上下终板的距离一致且左右对称，避免扩张时导致终板或侧壁继发骨折。
④骨水泥要临时调制，严格按照比例调配，切勿过稀或过稠，一般在“拉丝后期”注射，切勿过早注射，否则骨水泥流动性大，注入椎体容易发生渗漏。
⑤骨水泥注入方法一定要准确。穿刺针须穿刺至椎体的前1／3处．但若穿刺穿出椎体前缘，则必须退至椎体后1／2处再进行注射。骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎，达到椎体的后1／3时则应停止注射；如注射阻力突然消失。则提示椎体破裂，骨水泥渗漏，须立即停止注射。因此高质量的影像学监视是防止渗漏的关键。
⑥术中严密监测患者生命体征及双下肢感觉、活动情况。术中
应经常询问患者有无不适情况，注意患者神志变化。
⑦对塌陷较严重，特别是明显存在椎体骨皮质裂隙者，是骨水泥渗漏的高危因素．则应优先选择PKP；
⑧多个椎体连续注射骨水泥时，椎体内压力增加，骨水泥渗透率增加，一般椎体连续注射骨水泥不超过3个椎体。
有些学者［3］提出当骨水泥渗漏并出现神经症状需手术减压时，椎板切除减压术是最常用的手术方式。为了保证手术安全，减少
临床渗漏并发症的发生，程永红［9］认为胸椎每个椎体注入量一般不超过５ｍｌ，腰椎每个椎体注入量一般不超过７ｍｌ，在具体操作时根据每个患者实际情况随机应变，在规范操作的基础上注意个性化处理，才是最明智的选择。
2 肺栓塞
肺栓塞应属PVP或PKP引治疗中最严重的并发症，临床上很少见，发生率约为0.3％，目前国内有关肺栓塞报道很少；一旦引起临床症状则后果严重。较常见的临床表现是呼吸困难、胸痛、晕厥，称之为三联征，另外患者术中或术后出现难以解释的咯血、呼吸急促、心悸、血压下降等临床表现时都应高度怀疑。
2.1最常见原因主要有：①骨水泥向椎旁脉络丛渗漏并经静脉回流扩散可引起肺栓塞。骨水泥注射入椎体内时尚未完全聚合，部分
未聚合的单体可随静脉扩散，进入肺部也可能导致肺栓塞。②程永红［4］研究认为脂肪栓塞是肺栓塞的重要原因。高灌注压可导致骨髓组织中脂肪进入静脉血管，形成栓子，经右心进入肺引起肺脂肪栓塞。
2.2预防策略：一旦诊断为急性肺栓塞，应及早进行溶栓抗凝治疗，对于由骨水泥渗漏至肺部形成肺栓塞造成严重呼吸系统症状的患者，手术切开取栓子是非常必要的，但前提是经CT或血管造影准确定位栓子的部位。肺栓塞一旦引起临床症状病情凶猛,因而重在预防。
①控制手术节段。有研究表明发生肺栓塞的几率与一次手术的椎体数量及骨水泥注入量呈正相关关系。以临床症状为主要依据谨慎选择靶椎体，一次手术不宜超过3个节段。
②避免在稀薄期注入骨水泥，推注过程宜缓慢。以降低注射压力。PVP手术中为减少渗漏，可先注射0．5～1ml，稍等片刻(约15～20s)后再继续注射。Hulme等［5］建议，无论是否有症状发生，术后应常规拍摄胸部X线片。以早期发现骨水泥栓子。
3骨水泥毒性反应主要原因及预防
骨水泥毒性反应是由于凝固时产生发热反应，大量游离单体经血液进入心血管系统，抑制心肌收缩并扩张血管，从而降低心输出率，使血压降低，并出现心率反射性增快及心律失常。很多患者在椎体内注入骨水泥后会出现血压降低、头晕、心悸、恶心等症状；预防骨
水泥毒性反应可在注入骨水泥前静脉注射地塞米松5mg，提高机体应激能力，注射时密切观察患者血压和心电图变化，若出现血压进行性下降，则静脉注射麻黄素［6］。注射骨泥前输入适量的胶体液对预防血压下降也有一定作用。
4与穿刺相关并发症主要原因及预防
与穿刺有关的并发症主要有3个：脑脊液漏、肋骨骨折和肋间神经痛。脑脊液漏的发生多数因为穿刺角度过大，椎弓根内侧壁穿破损伤硬膜，其表现为穿刺完成置入导针后，自穿刺针道持续流出较稀薄、淡红色、微粘稠的液体，此时需高度怀疑硬膜损伤所致的脑脊液漏，应及时调整重新穿刺。肋骨骨折多发生在严重骨质疏松的老年病例，由于术中体位不当［7］、穿刺时过分使用暴力按压，或因穿刺点过于偏外导致。肋间神经痛可由于穿刺失误进入椎间孔损伤肋间神经而发生，也可因骨水泥漏入椎间孔引起。以上3种并发症只要注意规范操作、严密透视下监视穿刺是完全可以避免的。
5小结
综上所述，PKP作为一种治疗骨质疏松椎体压缩骨折及椎体肿瘤等的微创介入疗法，已经被广大临床医生所认可，为提高患者晚年生活质量，极大节约人力，减轻社会经济负担，但是其所存在的并发症对手术疗效及患者预后的影响不容忽视。应严格掌握手术适应证，遵守操作规程，提高操作技能，以降低或避免并发症的发生。
参考文献
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［2］阮狄克．再谈椎体成形术的适应证、禁忌证及并发症册．中国骨伤，2008，21(6)：403--404．
［3］丁亮华，王祁，张敏，等．经皮注射骨水泥椎体成形术在椎体骨折中的运用［J］．中华创伤杂志。2004，20(2)：115—116．
［4］程永红，ＰＶＰ和ＰＫＰ术并发症发生原因及防治探讨［J］.安徽医药，2012,16（9）：1292-1294.
［5］Hulme PA。Krebs J， et a1．Vertebroplasty and kyphoplasly：a systematic review of 69 clinical studies［J］．Spine，2006，3l(17)：1983—2001．
［6］夏军，魏亦兵，黄钢勇，等 手术治疗高龄髋部骨折的围手术期并发症［J］. 中华骨科杂志，2006,25（10）：591-593.
［7］史金辉, 杨惠林, 陈亮. 椎体后凸成形术的现状与发展［J］ . 国际骨科学杂志, 2006, 27(2): 91-93.