心电图在肺栓塞诊断中的临床价值

【摘要】目的探讨急性肺栓塞心电图改变的特征及其临床应用价值。方法收集并分析37例确诊为急性肺栓塞患者的心电图变化。结果37例患者中,心电图出现异常改变者36例(97.29%),其中窦性心动过速27例(75.67%),非特异性ST-T改变者中ST段改变16例(43.24%),T波改变23例(62.16%),心电轴右偏、左偏改变者11例(29.72%),各种程度的右束支阻滞7例(18.91%),SⅠQⅢTⅢ型者8例(21.62%),肺型P波5例(13.51%),经治疗后与原心电图对比均有动态变化。结论心电图对于急性肺栓塞的早期识别与诊断具有十分重要的临床价值。

【关键词】

心电图;急性肺栓塞

急性肺栓塞(acutepulmonmaryembolism,APE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,其中肺血栓栓塞症为APE最常见类型。由于APE缺乏特征性的临床症状和体征,其误诊率、漏诊率、死亡率均高。本文通过分析辽宁省东港市中心医院近几年确诊的APE病例的心电图(ECG),结合个人临床体会,总结其变化特征和规律,探讨常规心电图检查在APE诊断中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2006年9月至2011年10月在本院经血气分析、血浆D二聚体测定、超声心动图、胸部增强CT、磁共振血管造影等确诊的APE患者37例,其中男23例,女14例,男女比例为1.64:1,年龄36~78岁,平均65.2岁。

2.2患者经过溶栓抗凝等治疗前后的ECG变化中,胸前导联T波倒置加深12例,变浅或变直立7例,直立变倒置3例,不变1例;不完全性右束支传导阻滞中1例消失,由完全性变为不完全性右束支阻滞2例;有SⅠQⅢTⅢ型者中,2例SⅠ变浅,1例QⅢ减小,3例TⅢ倒置变浅或直立。

3讨论

APE心电图改变的病理生理学基础是较大或较多肺动脉内机械性堵塞以及继发性体液因素的参与,引起肺循环阻力的突然增加,肺动脉压升高所致的右心室和右心房的扩张以及可能的心肌缺血,因此,APE心电图改变的复杂多样性与血栓大小、阻塞血管的范围、部位、记录心电图的时间以及栓塞前心肺功能均有关。其可能出现的ECG改变有28项之多[1]。临床常见的改变有以下几种:①窦性心动过速。心率通常在100~125次/min,有报道窦速在APE发生率可达80%~90%,本组为75.67%。②胸前导联T波倒置。APE时肺动脉压骤升,急性右心负荷增加和右心扩张反映在心电图上最常见的早期改变是胸前导联T波倒置(68%~75%),本组中占62.16%,研究显示这种心电图改变与栓塞程度有良好的相关[2],当T波倒置出现在V1-V3导联就有参考价值,也可累及V4、V5导联,常可持续3~6周[3]。③ST段改变。ST段可出现下移或抬高,与APE引起的心肌缺血有关。④右束支传导阻滞包括不完全性和完全性右束支传导阻滞,发生率16%[4],本组是18.91%,不典型改变者仅有V1导联S波上升支或下降支挫折、粗钝,或出现在V3R~V5R的某个导联上,疑诊为APE时应加做右胸导联。⑤SⅠQⅢTⅢ。是APE的典型心电图改变,但发生率并不高,只占10%左右。⑥心电轴改变。典型改变常为右偏,部分可能合并有其他心肺疾病等原因表现为左偏或正常。⑦肺型P波。与右房扩大和负荷加重有关,发生率2%~30%;其他如低电压、顺钟向转位、房性心律失常等也有发生。部分APE的患者心电图可完全正常,本组病例中有1例。

APE的心电图变化往往呈一过性、多变性,应予以密切的动态观察。本组患者经溶栓抗凝等治疗好转后,ECG常表现为心率的减慢,QRS电轴的左移,顺钟向转位的减轻,SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞的好转,右胸导联T波倒置的变化等,应注意经溶栓治疗好转后的T波倒置加深改变并不意味着病情的恶化,而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映,其机制尚不清楚。

由于APE的发生率高,临床表现及ECG改变复杂多样,极易误诊和漏诊,所以熟悉和掌握APE的心电图特点及动态地观察心电图的变化,有助于早期识别和判断肺栓塞可能,进而结合详尽的病史、临床症状体征,及时地完善相应辅助检查如血浆D二聚体测定、超声心动图、增强CT、磁共振血管造影、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影等,为APE的确诊和治疗争取宝贵的时间,从而极大地降低APE患者的死亡率。

参考文献

[1]程显声.提高心电图在肺栓塞诊断中的作用.临床心电学杂志,2003,12(2):65.

[2]程显声,程芮,马秀平.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用.中华心血管病杂志,2001,29(5):274-276.

[3]郭继鸿.心电图学.北京:人民卫生出版社,2002:259.

[4]王乐明,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.第2版.北京:人民卫生出版社,2007:49.