2013年12月，我科成功抢救1例胃癌术后吻合口出血合并双下肢深静脉血栓、肺栓塞的患者，现将护理体会报道如下。
1 病历资料
患者，女，49岁，诊断：胃癌，于2013年12月2日入院。入院后完善术前相关检查，于2013年12月10日在全麻下行根治性远端胃大部切除术，术后2h经胃肠减压引出鲜红色血性液300ml，立即通知医生，遵医嘱给予0.9%氯化钠40ML+凝血酶2000u胃管注入，并夹闭胃管30min，给予止血、抑酸治疗，继续观察；术后4h胃肠减压引出鲜红色血性液500ml，立即遵医嘱急配血、输血。术后8h胃肠减压引出鲜红色血性液800ml，急查血常规示：血红蛋白91g/L，红细胞计数3.12×1012/L，白细胞计数7.54×109/L，血小板计数84×109/L，急诊行胃镜探查止血。胃镜止血后胃肠减压引出少量褐色液，定时冲洗胃管，保持通畅，患者生命体征平稳。术后第5d 11：00患者解柏油样黑便量150ML后，突感胸闷、气短明显，血压85/50mmhg，心率130次/min，血氧饱和度70%，立即更换鼻导管吸氧为高流量面罩吸氧，效果不佳，立即给予无创呼吸机辅助通气（参数为PEEP4cmH2O，Fio2100%，F18次/min）。遵医嘱5%葡萄糖250ml+多巴胺100mg，以60ml/h静脉泵入，加快输液速度，积极补液治疗。1h后患者生命体征趋于平稳，血压110/68mmhg，心率110次/min，血氧饱和度维持在95%以上。病情平稳后，急诊行双下肢及胸腔B超示：双下肢深静脉血栓形成及双侧胸腔少量积液，嘱患者双下肢抬高制动，遵医嘱低分子肝素钠4000u皮下注射，立即行肺动脉造影示：肺栓形成。急诊在局麻下行髂静脉血栓滤网植入术，手术顺利，术后穿刺部位加压包扎，静卧12h，观察双下肢皮肤颜色、皮温。术后第8d患者生命体征平稳，转入普通病房。于12月30日患者痊愈出院。
2 护理
2.1吻合口出血的护理 术后经胃肠减压不断引出较大量的血性液体或鲜血，或数小时不见减少或反复出现的，不论有无血压，脉搏的变化，都应认为是术后吻合口有活动出血的征象[1]。该患者术后当天胃肠减压引出量较多，且颜色较红，经胃管灌注凝血酶，静脉给予止血、抑酸后仍有较多血性液引流出，主管医生考虑：吻合口出血。观察胃肠减压的颜色、量、性状，保持胃肠减压通畅尤为重要，冰盐水冲洗1次/30min胃管，以防血凝块堵塞胃管，无法观察吻合口出血情况。胃肠减压管妥善固定。
2.2双下肢深静脉血栓的护理 术后第5d出现双下肢静脉血栓，绝对卧床休息，保持患者舒适体位，双下肢抬高并制动，定时测量双下肢周径，并观察皮肤颜色，皮温，严禁挤压、按摩，防止血栓发生脱落，发生危险。
行下腔静脉滤器植入术后弹力绷带加压包扎24h，沙袋压迫6h，穿刺侧下肢伸直12h，注意穿刺部位有无渗血、下肢远端皮肤温度及足背动脉搏动情况，3次/d用皮尺测量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周径并记录，观察水肿消退情况。指导患者戒烟，少量饮酒或戒酒，进食低脂、多纤维素、多维生素饮食。经常更换体位，活动四肢。出院后坚持服用抗凝药物，定期来院复查。
2.3肺栓塞的护理 术后第5d 11：00患者解柏油样黑便量150ML后，突感胸闷、气短明显，血压85/50mmhg，心率130次/min，血氧饱和度70%，立即更换鼻导管吸氧为面罩高流量吸氧，效果不佳，立即给予无创呼吸机辅助通气（参数为PEEP4cmH2O，Fio2100%，F18次/min）。10min后，血氧饱和度升至90%。保持患者呼吸道的通畅。严密观察患者的呼吸、血氧饱和度、血气分析、心率及肺部体征的变化，同时观察患者有无意识状态的改变。
2.4一般护理
2.4.1心理护理 患者经历手术创伤后，情绪很不稳定，特别是其他患者都已从ICU转出，看到自己胃管较多血性液流出，同时得知出现双下肢静脉血栓，嘱其双下肢制动，出现紧张情绪，对自己能否康复存在焦虑心理。对此，护理人员应该鼓励患者多表达自己的情感，增强信心，尽量多陪伴患者，告诉其目前的病情变化，用患者能理解的词语和方式解释各项操作和治疗的目的，同时鼓励家属利用探视时间对患者进行安慰，使其配合治疗。
2.4.2维持循环稳定 患者血压85/50mmhg，心率130次/min，建立两路静脉通路，调快输液速度，遵医嘱升压、补液、输血治疗后，循环稳定，密切观察患者的生命体征及意识状态。急查血常规，血气分析。
2.4.3各引流管的护理 妥善固定腹腔引流管，观察引流液量、颜色、性状，定时挤捏引流管，防止打折，受压，阻塞，保持通畅。一旦发现异常及时通知主管医生。保持尿管的通畅，尿道口护理2次/d，观察尿液的量、性状、颜色，并做好记录。遵医嘱定时夹闭尿管锻炼膀胱功能。
2.4.4营养支持 术后遵医嘱静脉给予静脉高营养和人血白蛋白治疗，经营养管注入瑞素[2]、盐水、盐水+10%氯化钾。
2.4.5基础护理 保持病室的安静，创造良好的环境。使用气垫床[3]，翻身1次/2h预防压疮的发生。做好口腔护理，定时给患者漱口，保持口腔清洁，舒适。定时扣背鼓励咳痰，遵医嘱给与0.9%氯化钠+沐舒坦雾化吸入[4]4次/d预防肺部感染。
3 体会
胃癌一经确诊首选的治疗方法是手术治疗，但术后吻合口出血是常见的并发症，这就需要护理人员有丰富的临床知识和高度的责任心，及时观察和处理吻合口出血对患者疾病的转归有很大的影响。下肢深静脉血栓形成是外科手术后可能发生的严重并发症。术后的早期活动对预防下肢静脉血栓非常重要，让患者了解早期活动的重要性和正确方法。患者术后清醒、生命体征平稳后应鼓励其在床上活动四肢，定时变换体位，还应提前了解患者是否为双下肢静脉血栓高危人群。一旦发生下肢静脉血栓，绝对卧床休息，双下肢抬高并制动，严禁挤压、按摩。定时测量双下肢周径，并观察皮肤颜色，皮温。肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。同时护士应该有良好的沟通能力，做好患者的心理护理，让患者对自己的疾病有很强的自信心。
参考文献：
[1]张国福，白利军，戴银燕，等.内镜下喷洒凝血酶治疗活动性胃肠出血102例临床观察[J]. 内蒙古民族大学学报（自然科学版），2003，06：556-557.
[2]赵素斌，谷俊霞，张宪斌，等.胃肠道术后瑞素早期肠内营养的应用[J].肠外与肠内营养， 2003，03：134-136.
[3]侯丽，王玲.气垫床预防危重患者压疮的效果观察[J].蚌埠医学院学报，2008，01：107-108.
[4]吴柳华，高雁娟，陈秀芬，等.沐舒坦雾化吸入的效果观察[J].护理学杂志，2005，18：70-71.
[5]H. Wedemeyer， S. Pischke， M.P. Manns Pathogenesis and treatment of hepatitis E virus infection[J].Gastroenterology， 142 （2012）， p. e1381.
编辑/哈涛