病历资料
患者，女，72岁，因“头晕4小时”到某院就诊，就诊时血钾3.39mmol/L，血钠132.16mmol/L。入院诊断为头晕原因待查、脑梗死（？）、低钾血症、低钠血症。给予吸氧、活血化瘀、营养脑细胞、对症、支持治疗，入院第二天12：00，用10%氯化钾20ml加10氯化钠30ml，经左手背浅静脉穿刺，微量泵（针筒微量注射式输液泵）泵入，速度4ml/小时，以补充钾、钠。自泵钾开始至16：40，患者无异常反应，17：40护士发现患者穿刺部位皮肤发红，患者未述疼痛等不适，17：50患者穿刺部位红肿、瘀青，考虑液体渗漏，立即拔出穿刺针，局部按压至不出血为止。第三天9：00，请外科医师会诊，左手背可见6cm×6cm血泡，皮肤表面稍发紫，无破溃，周围稍肿胀，给予50%硫酸镁湿敷患处，局部包扎每天2～3次。25天后由于左手背皮肤软组织坏死给予清创、削痂以清除坏死组织，促进肉芽生长，便于伤口愈合，并隔日换药1次，15天后不见好转转到外科住院治疗，行“削痂术+取皮植皮术，左前臂带桡动脉、桡神经皮瓣转移术”，手术顺利。术后皮瓣存活好，创口愈合良好，10天后拆线，继续换药治疗。又10天后皮瓣及植皮存活好，手术切口愈合好，留观几天后出院。出院后患方向法院对某医疗机构提起诉讼，经医学会鉴定患者现状为左前臂带桡动脉、神经营养皮瓣转移术+取皮植皮术术后，皮瓣面积约9cm×4cm，皮瓣全部成活。分析医疗机构在为患者提供医疗服务过程中存在以下违反诊疗护理规范的事实：①泵钾途径不当。②泵钾过程中发生静脉渗漏后早期缺乏有效的处理措施。认为本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。最后，医疗机构败诉、理赔。
讨 论
本病例医疗机构败诉的原因，医学会鉴定的结果已有定论：①泵钾途径不当；②泵钾过程中发生静脉渗漏后早期缺乏有效的处理措施。”这里侧重分析第①条泵钾途径。在《氯化钾注射液药品说明书》中的用法用量为静滴（忌直接静脉注射）；适用于严重低钾血症或不能口服者。一般用法为10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注。不良反应为静滴浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉引起疼痛。这里说的是静滴，并没有经静脉微量泵补钾的任何内容。静滴补钾的浓度，教科书、药品说明书中，不超过0.03%。经典教科书《内科学》中说明对需要限制补液量及（或）不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注[1]。这里说的是经深静脉穿刺微量泵泵入较高浓度的含钾液体，并不是经外周浅静脉泵入高浓度氯化钾。经外周浅静脉泵入高浓度氯化钾的法律依据及医学依据，并不多见或几乎没有。10%氯化钾、10%氯化钠都是高浓度电解质制剂，属于高危药品，临床应用时要掌握生理学、病理生理学、药理学等相关基础知识，学习运用循证医学知识，参照药品说明书、药典、经典教材，合理用药；避免盲从或主观随意性。
医务人员在医疗活动中，必须严格遵守诊疗护理规范、常规。本病例从医生开写经外周浅静脉泵钾医嘱就是不恰当的，最终导致了患者穿刺局部皮肤坏死，植皮治疗，给患者带来身心痛苦，医院遭受经济损失。泵入氯化钾必须应用中心静脉穿刺置管术（又称深静脉穿刺置管术），以避免进入困难、疼痛、静脉痉挛、血栓形成。如果要用周围静脉，必须是经外周静脉（如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）插管的中心静脉导管（PICC）置管，以防经过周围静脉的高浓度氯化钾药液引起静脉炎、外渗到皮下造成局部皮肤及皮下组织坏死。如果没有或不用中心静脉导管，不可经外周浅静脉泵钾，这一点应引起重视。
参考文献
1 廖二元.钾代谢失常.[M]//：陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：822.