【摘要】 目的:了解新生儿脐炎病原菌分布及其耐药性, 为本病提供预防及治疗参考。方法:调查我院2007年1月—2011年9月收治的有完整资料新生儿脐炎114例, 对脐部分泌物所分离到的92株致病菌的种类及药敏状况进行分析。结果:114例中检出92株致病菌，检出率80.7% (92/114)，革兰氏阳性菌60株，占65.2% (60/92)，金黄色葡萄球菌39株，占42.4%（39/92) ，凝固酶阴性葡萄球菌21株，占22.8%（21/92)，革兰氏阴性菌31株, 占33.7% (31/92), 大肠埃希菌9株，占9.8%(9/92)，肺炎克雷伯菌7株，占7.6%（7/92），其它革兰氏阴性菌15株，占16.3%（15/92），真菌1株，占1.1%(1/92)。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）65.0 %(39/60)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为55.6% (5/9)、57.1% (4/7)。均具有多重耐药性。结论: 新生儿脐炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）及产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株增多, 加强新生儿脐部护理, 减少新生儿脐炎仍十分必要。
【关键词】脐炎;病原菌;耐药谱
Study on 92 pathogens and drug-resistance of Newborn omphalitisSHEN An-ying. Quan Cai-qiDepartment of Pediatrics, Jinshan Branchofthe Sixth People’s Hospitai of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201500, Zang Jan-Hua the Sixth People’s Hospitai of Shanghai Jiaotong University 200233China
【Abstract】: OBJECTIVETo investigate the distribution of pathogens of neonate navel infection and their drug sensitivity to antibiotics, and to provide basis to choose rational antibiotics for clinical treatment of neonatalomphalitis. METHODSBacteria culture and antibiotic sensitivity test were undertaken for infected navel secretion of 114 newborn cases selected fromJan2007 to Sep 2011 were conducted, the category and antibiotic sensitivity of the obtained 92 pathogens were analyzed. RESULTSAmong the 114 cases, 92 pathogens were isolated. positive strains 80.7%(92/114). The main pathogens were Gram-positive cocci accounted for 65.2%(60/92), the most of which wereS.aureus42.4%（39/92)，coapulase-negative staphylococcus22.8%(21/92).The Gram-negative bacillipathogens took up 33.7%(31/92), among which Escherichia coli accounted for (9.8%)(9/92). K. Penumoniae accounted for (7.6%)(7/92) , other Gram-negative bacillipathogens16.3%（15/92） and fungi 1.1%(1/92). MRS occupied 65.0%(39/60),E. coli and K. Penumoniae of ESBLs accounted for 55.6%(5/9) and 57.1%(4/7). The various bacteria were serous resistance to common antianicrobial agents. CONCLUSION The main pathogentic bacteria of the newborn omphlitis areS. aureus,S. epidermidis,S. Escherichia coli and K. pneumoniae. There is a trend of the increase of MRS and ESBLs pathogens .The various bacteria were multi-drugresistance to common antianicrobial agents .It is necessary to advise how attend to the newborn in order todecrease the newborn omphlitis.
【Key words】: Omphalitis; Pathogen; Resistance spectrum
新生儿脐炎是新生儿期常见细菌感染性疾病，为了解我院新生儿脐炎病原菌的分布与耐药情况, 降低耐药菌株的产生 ，为本病提供预防及治疗参考, 我们收集2007年1月—2011年9月住院治疗的新生儿脐炎114例, 对92例脐分泌物细菌培养及药敏资料进行了回顾分析，报道如下：
1 材料与方法
1.1 对象2007年1月—2011年9月住院治疗的新生儿脐炎114例, 男71例、女43例, 年龄3~28天; 其中17例早产儿, 余为足月儿。脐炎的诊断标准按《医院感染检测指南》[1]; 根据医院感染标准, 其中39例属医院感染, 53例属社会获得性感染。114例均采集脐分泌物, 其中24例伴有高热或体温不升、精神萎靡、面色苍灰、不哭、不吃等全身症状者同时做血培养。
1.2 标本采集 先用无菌生理盐水清洗患儿脐部表面, 然后用无菌棉拭子自结痂底部或脐窝深处采集分泌物于无菌管内送细菌室。
1.3 细菌鉴定及药敏 细菌鉴定按《全国临床检验操作规程》进行。药敏试验用纸片扩散法。所用培养基由上海伊华科技有限公司提供。全自动微生物分析仪有美国德灵诊断产品有限公司提供，用微量肉汤稀释法测定临床常用抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）, 质控菌株用大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。
1.4超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的测定 用双纸片协同试验，结果判断采用2008年美国临床实验室标准化委员会推荐的指南进行。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）测定 用苯唑西林对葡萄球菌的最低抑菌浓度（MIC），根据NCCLS(2004版)规定 苯唑西林MIC小于2ug/ml为甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS），大于4ug/ml为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。
2 结果
2.1 分离菌构成情况114例脐部分泌物标本中共检出致病菌92株，检出率80.7% (92/114) ，共检出16种致病菌，其中革兰氏阳性菌60株，占65.2%（60/92），革兰氏阴性菌31株，占33.7%（31/92），真菌1株，占1.1%（1/92），见(表1)。
表 192株病原菌株数构成情况
病原菌检出株（株） 构成比（%）
金黄色葡萄球菌39 42.4
表皮葡萄球菌10 10.9
溶血葡萄球菌55.4
华氏葡萄球菌22.2
施氏葡萄球菌11.1
人葡萄球菌人亚种11.1
头皮葡萄球菌头皮亚种11.1
模仿葡萄球菌11.1
大肠埃希菌99.8
肺炎克雷伯菌77.6
阴沟肠杆菌55.4
普通变异杆菌22.2
奇异变形杆菌33.3
铜绿假单胞菌33.3
费劳地氏枸橼酸杆菌22.2
痰培特姆菌11.1
合计 92 100.0
2.2ESBLs检测92株中各菌株产ESBLs占各自分离菌株的比例为: 金黄色葡萄球菌为30.8%(12/39), 表皮葡萄球菌50.0%(5/10)，大肠埃希氏菌55.6% (5/9), 肺炎克雷伯氏菌57.1% (4/7)，阴沟肠杆菌40.0%(2/5)，铜绿假单胞菌33.3% (1/3)。
2.3 革兰氏阳性菌的耐药性60株葡萄球菌耐药情况见表2。60株葡萄球菌属，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）65.0 %(39/60)。
2.4 主要革兰氏阴性菌的耐药性9株大肠埃希氏菌及7株肺炎克雷伯氏菌耐药情况见表3。
2.524 例血培养中6例有菌生长, 其中5例为社会获得性感染患儿（均出生于自家中）, 其菌株分别为2例金黄色葡萄球菌, 2例大肠埃希菌，1例肺炎克雷白菌，1例为表皮葡萄球菌, 5例其菌种与同一患儿脐分泌物培养出的细菌相药敏结果也相同。1例血培养大肠埃希菌，而脐部分泌物培养金黄色葡萄球菌。
3 讨论
3.1主要致病菌分布情况：本次调查114例新生儿的脐部分泌物标本, 检出致病菌92株，检出率80.7%，检出的阴性标本可能与新生儿取样前局部用过抗菌药物或消毒液有关。检出的92株中共检出16种致病菌，主要为金黄色葡萄球菌39株、表皮葡萄球菌10株、大肠埃希氏菌9株、肺炎克雷伯菌7株, 与国外报导相符合〔2〕。随着时间的延长和病例数的增加, 检出致病菌可能还会增多，有文献报道新生儿脐炎葡萄球菌属是最主要的病原菌之一[3,4]。新生儿由于缺乏抗细菌定植能力，而且免疫器官发育尚不完善, 存在着明显的免疫功能低下状况，易感染葡萄球菌，一旦发生感染, 易出现败血症, 特别是早产儿和低体重儿，病死率较高[5]。本组中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）21株，尤以表皮葡萄球菌比例最高达47.6%（10/21）, 表皮葡萄球菌过去一直认为条件致病菌，致病力弱。但近年来在临床上感染已屡见不鲜, 且有增加趋势〔6, 7〕。值得进一步探讨，已肯定该类菌为人类疾病的重要病原体，并有学者发现凝固酶阴性葡萄球菌带有细菌粘血等致病因子, 引起耐药性增高, 成为难以控制的医院感染重要病原菌，应引起关注。本组革兰氏阴性菌中大肠埃希氏菌 29%（9/31），占阴性菌首位、新生儿缺乏IgM可能与其对大肠埃希菌等革兰氏阴性菌易感有部分关系〔8〕。大肠埃希氏菌有许多菌型为人的病原菌, 病原菌易由脐残端侵入血液导致败血症, 在诱发新生儿败血症感染途径中, 脐部感染可占27%〔9〕, 提示新生儿脐炎应引起高度重视。
3.2主要致病菌耐药情况：从表2显示60株葡萄球菌属显示多重耐药明显，似以凝固酶阴性葡萄球菌耐药率更高，MRS占65.0 %(39/60)。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌产ESBLs分别为30.8%(12/39)、50.0%(5/10)，是这一类细菌对青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类抗生素耐药增加的基础。MRS除对苯唑西林耐药外, 对其它所有与苯唑西林结构相同的β-内酰胺类抗菌药物均耐药; MRS往往还可通过改变抗菌药物作用靶位、产生修饰酶、降低膜通透性等不同机制, 对氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类等抗菌药物产生不同程度的耐药。表2结果类似，对阿莫西林/克拉维酸及哌拉西林/他唑巴坦较敏感，耐药率9.5—28.2%，对替考拉宁、利奈唑林、利福平敏感，耐药率低，仅2.6%—9.6%，发现2株对万古霉素耐药，与国外报道相似〔10〕，本组葡萄球菌的高度耐药可能与感染菌株来自于长期接触β-内酰胺类抗生素的医护人员, 以及耐甲氧西林葡萄球菌在产生ESBLs同时产生灭活酶或对青霉素结合蛋白(PBPS)突变[11], 产生新的PBPIa，导致与β-内酰胺类抗生素亲和力极度低下而产生耐药。由于第三代头孢菌素广泛应用，导致G-杆菌产生ESBLs, 最常见产ESBLs细菌为大肠埃希氏菌和肺炎克雷白菌，本组中大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌分别产ESBLs为55.6% (5/9)及57.1% (4/7)，与国内冯强等[12] 报道相近，ESBLs酶是一类能水解广谱青霉素、三代头孢菌素及单环类抗菌药物的β-内酰胺酶, 但对头霉素、碳青酶烯类抗菌药物及酶抑制剂敏感。编码此类酶基因常由含多种耐药基因的可接合性质粒的携带, 能够在不同的菌种、株间呈水平传递, 而且有质粒介导的耐药比由染色体介导的耐药要多得多[13], 而使感染菌株高度耐药, 引起医院感染的暴发流行。表3结果也显示大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌对青霉素类及头孢菌素类（除头孢他啶）具有极高耐药性，对庆大霉素、复方新诺明不同程度耐药33.3—44.4%，对氨苄/青霉烷砜、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星耐药率低，为11.1%—14.3%，对亚胺培南（泰能）均敏感，但氨基糖苷类有耳、肾毒性，喹诺酮类药物可影响婴儿的软骨发育, 在儿科中限制使用。因此亚胺培南有可能成为治疗大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌经验性治疗首选药物。因此，临床治疗产ESBLs的G-杆菌感染时应选对β-内酰胺酶稳定的如泰能、碳青霉稀类及酶抑制剂抗生素。同时由于其耐药性广，故临床医生在用药时需结合当地病原菌的变迁情况及脐部分泌物细菌药敏结果选择敏感抗菌药物，并提倡尽早进行血培养的送检, 以防败血症患儿病情的恶化。
3.3本组调查中医院感染39例，正确的脐部护理是预防新生儿脐部感染的重要环节[14,15], 故应加强医护人员的责任心, 严格洗手、严格执行无菌操作, 做好脐部护理及严格消毒隔离制度, 杜绝新生儿脐炎院内感染发生。另外本组中社会获得性感染53例，血培养6例有菌生长中有5例为社会获得性感染患儿（均出生于自家中）,由于本地区属郊区农村及外来人员较多，故特别要加强对农村及流动人口产妇及陪床家属详细传授新生儿卫生保健知识, 并宣教到医院新法接生，以更好的预防和杜绝新生儿脐炎社会感染的发生。
参考文献
1. 王枢群,张邦燮.医院感染检测指南[M].重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990.430~437
2. SawardekarKP. Changing spectrum of neonatal omphalitis.Pediatr Infect Dis J,2004, 23 (1): 22~26
3. 梁伟民. 新生儿脐源性腹膜炎76例临床分析[J]. 中国医师杂志, 2004, 6(2):255.
4. 陈红武,黄铮.新生儿医院感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2002,12(11):806-807.
5. Beck Sague CM, AEimip, et al. The bloodstream in fections in neonatal umbilical infction intensire care unit patients: resuts of a mutticenter study. Petients Infect Dis J, 1994,13(2):110
6. 刘振声. 医院内感染及其管理. 北京:科学技术出版社, 1989:252
7. 项全中, 门振兴, 傅文芳etal. 中国儿科专家经验文集. 沈阳: 沈阳出版社, 1994: 7~8
8. 徐秀文, 文细毛, 任南. 我院表皮葡萄球菌检出率增高及评价.
中华医院感染学杂志, 2000, 10 (3): 179
9. 滕海麟. 新生儿机会菌败血症135例临床分析. 临床儿科杂志,
1998, 16 (3): 191
10. Krynetski EY, Schuetz JD,Galpin AJ,etal A Single point mutation leading to loss of catalytic activity in human thiopurine S-methyltransferase.Proc Natl acad Sci USA, 1995, 92:949-953
11. 魏明谦.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究现状.中华传染病杂志,1998,6(1):34
12. 冯强产酶大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌的检测与耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2009,8（1）：44-49
13. 陈民均.肠道菌株β-内酰胺酶的新动态.临床微生物学,1995,1(2):6
14. 杨秀菊, 谢景玫, 苏春勤. 新生儿脐部消毒前后细菌学调查[J]. 中华医院感染学杂志,2005,15(4):392.
15.杨锦红,李向阳,张楚南.新生儿败血症的病原菌及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2003,13(6):572-574.
表260株葡萄球菌属对19种抗菌药物的耐药率(%)
抗生素金黄色葡萄球菌39株 凝固酶阴性葡萄球菌21株
耐药株数耐药率耐药株数 耐药率
青霉素 37 94.921100.0
苯唑西林 21 53.818 85.7
氨苄西林 39 100 21100.0
哌拉西林 19 48.714 66.7
阿莫西林/克拉维酸11 28.2 5 23.8
哌拉西林/他唑巴坦410.3 2 9.5
红霉素 26 66.719 90.5
头孢唑林 25 64.1 1152.4
头孢曲松 17 43.6 1676.2
四环素 12 30.8 1047.6
替考拉宁 12.61 4.8
克林霉素12 30.89 42.9
万古霉素12.61 4.8
庆大霉素 1333.3 9 42.9
复方新诺明 1333.3 8 38.1
环丙沙星 1230.8 9 42.9
亚胺培南 1538.5 9 42.9
利奈唑林 1 2.62 9.5
利福平 1 2.61 4.8
表3主要G-杆菌对15种抗生素的耐药率(%)
抗生素 大肠埃希氏菌9株 肺炎克雷伯氏菌 7株
耐药株数 耐药率 耐药株数 耐药率
氨苄西林 9 1007 100
氨苄/青霉烷砜1 11.100
哌拉西林888.9 7 100
哌拉西林/他唑巴坦00 1 14.3
头孢唑啉6 66.75 71.4
头孢噻肟5 55.64 57.1
头孢曲松6 66.74 57.1
头孢呋辛5 55.62 28.6
头孢西丁5 55.61 14.3
头孢他啶1 11.11 14.3
亚胺培南0 000
阿米卡星0 01 14.3
庆大霉素333.33 42.9
复方新诺明444.43 42.9
环丙沙星111.11 14.3
附：
沈安英，女，1966年出生，汉族，儿科副主任医师，本科
电话：13816651573email：say1966@163.com
全彩琪，女，1939年出生，汉族，儿科主任医师，本科
地址：上海市金山区朱泾镇健康路147号上海第六人民医院金山分院儿科
张建华，男，儿科主任，主任医师，教授，医学博士，博士生导师
电话：18930177999email：zjh12195@yahoo.com.cn
地址：上海市第六人民医院儿科