[摘要] 目的：分析呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的危险因素。方法：对2002年11月～2006年10月住院的62例采用机械通气治疗发生VAP者进行分析，并检测病原菌谱。结果：本组VAP中共分离出病原菌96株，其中，革兰阳性球菌24株，占25．00%，革兰阴性杆菌65株，占66．71%，真菌7株，占7．29%。结论：明确VAP的发病因素和致病菌，而临床中要避免这些危险因素是降低VAP发生的有效措施。
[关键词] 呼吸机相关性肺炎；病原菌；机械通气
[中图分类号] R563.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-164-02
机械通气过程中最常见的，且是比较严重的并发症之一即是VAP，其以高发病率、高死亡率、高医疗费用为特征[1]。分析其病原菌和临床特点，能为临床防治提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选用我院2002年11月～2006年10月住院的62例采用机械通气治疗发生VAP的患者，按照VAP诊断标准指在发生肺炎前48 h经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48 h内发生的肺炎[2]。其中，男性43例，女性19例，年龄20～85岁，平均（60.2±13.4）岁，其中，癌症18例，慢性阻塞性肺疾病13例，多发性脑梗死10例，颅脑手术6例，心肺复苏4例，一氧化碳中毒3例，有机磷中毒3例，瓦斯爆炸致混合气体中毒2例，严重电解质紊乱2例，溺水1例。气管插管54例，气管切开8例。机械通气时间为2～30 d，平均3.04 d。治愈48例，死亡14例。
1.2 检测方法
定时采用一次性无菌取痰器经口腔气管插管或气管切开处无菌操作下，用吸痰器或无菌注射器吸痰，或经纤维支气管镜接取痰器取下呼吸道分泌物即刻送检，每日1次，连续3次，或1次2个标本，连送2次以上。利用microscan walkaway-40细菌检测。
2 结果
2.1 病原菌种类
从62例发生VAP者的痰、引流物、血、大便、尿等标本中共培养出病原菌96株，其中，同时存在2种或2种以上病原菌者13例（13.54%），革兰阳性球菌24株，占25.00%，其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌12株（12.5%），耐甲氧西林表皮葡萄球菌8株（8.33%）；革兰阴性杆菌65株，占66.71%，其中肠杆菌科细菌32株（33.33%）；真菌7株，占7.29%。病原菌种类见表1。
2.2 病原菌部位
见表2。
2.3 呼吸机相关性肺炎病原菌耐药性分析
革兰阴性杆菌中非发酵菌较为敏感的抗生素为：阿米卡星、哌拉西林/舒巴坦，而对头孢曲松、头孢哌酮、头孢呋肟、环丙沙星耐药率高达94.6%，32株肠杆菌科细菌较为敏感的抗生素为：阿米卡星、培福沙星，对头孢曲松、环丙沙星耐药率高达83.5%。革兰阳性球菌较为敏感的抗生素为：万古霉素，而对环丙沙星、红霉素、青霉素、头孢唑啉、头孢曲松耐药率高达98%～100%。7株念珠菌对氟康唑较为敏感。
3 讨论
气管插管破坏机体自然防御机制，易使环绕气管插管气囊处积聚的分泌物及细菌下行进入气管、支气管、肺组织，损伤气管纤毛上皮细胞及纤毛运动。插管摩擦和吸痰损伤呼吸道粘膜上皮基底膜，为细菌进入下呼吸道提供了机会，同时又成为细菌繁殖的场所。细菌可在插管的表面积聚，经久可形成一层多糖蛋白质复合物，从而保护细菌不受抗菌药物或宿主防御的作用[3]。62例VAP中，机械通气时间越长、应用糖皮质激素尤其长时间大剂量应用、低蛋白血症、长期应用H2受体阻断剂、多次侵入性操作、多器官功能衰竭是引起VAP发病的重要因素。
3.1 VAP与细菌谱和药敏
应用呼吸机前和期间大量应用抗生素，极易导致菌群失调，致使致病菌大量生长繁殖，加上患者长期患病和免疫抑制剂的应用，抵抗能力下降，不能有效消除致病菌。在本组患者中，革兰阳性球菌占25.00%，这是因为大量应用广谱的第三代头孢类药物，致使革兰阴性杆菌受抑制，导致革兰阳性球菌大量生长。药敏试验证明常规抗生素广泛产生耐药性，说明在应用抗生素前应尽早作好细菌谱的选择和有效的血药浓度测定是避免产生耐药性和二重感染的重要措施。
3.2 VAP与机械通气
本组表明通气时间越长，其VAP发生率就越高，这可能为长时间的机械通气引起肺损害，导致各种炎症因素和介质的释放加重了肺组织的损害，机械通气使呼吸道的屏障功能受到破坏，气管黏膜纤毛运动减弱，清除分泌物的能力降低，使分泌物更易坠积[4]，反复的插管吸痰亦可能因操作不当致感染，湿化器和管道回路内凝集水中可能含有细菌，若含菌水流入下呼吸道，也可能是诱发VAP的感染因素。
3.3 VAP与机体抵抗力
本组VAP中有许多合并症者，因低蛋白血症机体营养差，免疫力降低；多脏器功能损害者因缺血、低氧，破坏了胃肠、皮肤和其他黏膜的屏障功能，引起肺部感染，而感染又能反过来加重多器官功能损坏；而多次应用糖皮质激素又可抑制机体抵抗力，使人体中的条件致病菌和其它菌群迅速繁殖，可使患者病情进一步加重，甚至导致死亡。
3.4 VAP与胃液反流误吸
本组患者中因多种疾病和应激状态，胃肠道症状多，均在机械通气时应用H2受体阻断剂，破坏了胃液的酸碱平衡，使胃液pH值升高，利于细菌的生长。在患者吞咽发射减弱及喉返神经麻痹和长时间仰卧位时，易导致胃液反流误吸，使大量带菌的胃内容物经咽部进入呼吸道，加重了肺部的感染。
综上所述，临床机械通气患者应作好以下预防措施：①加强口腔护理和呼吸道清理，保持呼吸道清洁；②严格无菌操作，防止交叉感染；③保持合理体位，防止胃内容物的反流误吸；④选择敏感抗生素，合理用药；⑤加强营养，增强机体抵抗力，防止滥用免疫抑制剂。总之，可通过多种有效措施来减少VAP的发生。
[参考文献]
[1]杨冠华,王煜,胡雪君,等．30例呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3:317.
[2]Malangoni Ma．Single versus combinationantimicrobialtherapyfor ventilator-associatedpneumonia[J]．AmJ Surg,2004,179:58s-62s.
[3]李华苗,何礼贤,胡必杰,等．重症监护病房呼吸机相关性肺炎临床与病原学分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4:266-270.
[4]甘枚,黄捷敏．呼吸机相关性肺炎危险因素探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,3:175-177.
（收稿日期：2009-01-19）