【摘要】 目的：分析血培养的菌群分布特点及阳性报警时间在鉴别致病菌和污染菌的意义，协助临床医生早期合理用药提供实验室诊断依据。方法：回顾性分析本院2012-2013年的8291份血培养标本的阳性菌群分布情况，并对细菌的阳性报警时间进行分析。结果：8291份血培养标本中，阳性报警971例，其中转种分离出细菌的比例占为10.3%（854/8291），无菌生长假阳性的比例占12.0%（117/971），镜检阳性而培养阴性的比例占10.2%（12/117）；854株细菌中革兰阴性杆菌126株（14.8%），革兰阳性球菌696株（81.5%），真菌32株（3.7%）；<18 h检出308株（36.1%），19～24 h检出224株（26.2%），25～47 h检出189株（22.1%），>48 h检出133株（15.6%）；假阴性株14株（2.8%），其中真菌8株，阳性球菌5株，粘质沙雷1株。结论：菌群分布特点及阳性报警时间有助于区别致病菌和污染菌，可以尽早让临床医生结合患者资料综合作出科学判断，为抗生素的早期、合理选择使用提供实验室诊断依据。
【关键词】 菌群分布； 报警时间； 致病菌； 污染菌； 血培养
细菌血症或真菌血症相关的感染为血流感染，血培养为诊断血流感染的金标准，随着侵入性检查、治疗和留置导管的普遍开展，血流感染的发生率明显增加，血培养成为其诊断和病情监测的重要手段[1-2]。然而血培养的污染率一直是困扰医疗界的一大难题，如何区分分离菌是致病菌和污染菌相当困难，为临床抗生素早期治疗提供实验室依据。本研究通过对本院2012-2013年送检的8291份血培养分离的854株细菌结合阳性报警时间、临床相关资料进行综合分析，帮助实验室人员了解血液中不同细菌的繁殖速度，从而快速区分病原菌和污染菌，确诊血液系统致病菌，为临床感染性疾病的确诊诊断和抗生素治疗缩短反应时间[3]。
1 材料与方法
1.1 标本来源 2012-2013年本院临床各科住院患者血培养共8291份，其中男4029份，女4262份，由临床科室护士按临床检验操作规程，无菌抽血注入血培养瓶后立即送检，实验室人员接收标本后立即编号放入血培养仪中，去除同一病例中同一部位所获重复菌株。
1.2 质控菌株 标准菌株大肠埃希菌ATC25922，金黄色葡萄球菌ATC29213、铜绿假单胞菌ATC27853、粪肠球菌ATC29212由卫生部临床检验中心提供。
1.3 仪器与试剂 法国生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自动血培养仪及配套的血培养瓶，其中厌氧瓶为进口加中和抗生素瓶，儿童成人需氧瓶为国产；法国梅里埃BacT/Alert2全自动鉴定仪和配套的鉴定药敏卡；中国兰、血琼脂、巧克力、沙保弱平板均够自郑州博塞；念珠菌显色鉴定板购自温州泰康生物公司；革兰染色液为实验室自配；药敏纸片均购自杭州天和有限责任公司，均按规定方法和要求在有效期内使用。
1.4 方法 标本的采集与培养 按临床检验操作规程无菌采集儿童3～5 mL，成人10 mL注入相应培养瓶中，经仪器扫描识别后，直接放入血培养瓶中，以35.5 ℃恒温连续震荡方式培养且仪器10 min自动检测1次。经设定的程序仪器自动进行计算、判读、记录生长曲线和报警。
1.5 阳性瓶处理 仪器报警阳性瓶时，及时记录登记报警时间，马上转种血平板和中国蓝平板，同时涂片革兰染色显微镜镜检，初步报告临床医生作为血液培养的一级报告。
1.6 结果判定 当仪器报警阳性，涂片及转种培养均有菌生长者为阳性；涂片阴性且转种48 h无菌生长者为假阳性，按阴性菌处理；涂片阳性而培养阴性视为厌氧菌处理；仪器培养5 d未报警，且盲种中国蓝血平板有菌者为假阴性，无菌者为阴性。
1.7 细菌鉴定药敏 采用全自动梅里埃细菌鉴定仪按常规方法对阳性菌进行分析鉴定处理。
2 结果
2.1 菌株检出率 从8291份血培养标本中，阳性报警971例，其中分离出阳性菌854株（10.3%），其中革兰阴性杆菌126株（14.8%），革兰阳性球菌696株（81.5%），真菌32株（3.7%）；无菌生长假阳性117株，其中镜检阳性而培养阴性12株；假阴性株14株（2.8%），其中真菌8株，阳性球菌5株，粘质沙雷菌1株。分离阳性菌株依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等；菌株分布及构成比见表1。
2.2 菌株阳性报警时间 854株阳性菌株中生长最快的是大肠埃希菌（2.5 h），308株细菌在18 h内检出，检出率36.1%；532株细菌在24 h内检出，检出率62.3%；721株细菌在48 h内检出，检出率84.4%；133株细菌大于48 h检出，检出率15.6%。各菌属仪器阳性报警时间见表2。
2.3 可能污染菌与临床资料的相关分析情况 按照评价标准，本次试验共选出412株细菌视为可能污染菌，其报警时间均大于48 h，包括凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属、微球菌属、革兰阳性杆菌。结合患者临床资料体温、降钙素原、白细胞中性粒、超敏C反应蛋白红细胞沉降率等分析后确认283株为污染菌，120株为致病菌，9株不能确认，283株污染菌中凝固酶阴性葡萄球菌为主，占所有污染菌的76.3%（216/283），见表3。
3 讨论
血培养是临床微生物检验的主要项目，是诊断患者是否存在病原菌的重要方法血培养阳性是诊断细菌感染的金标准，其药敏试验结果也是有效治疗血液感染的有效依据，临床上感染性疾病的病原菌菌种越来越复杂，细菌耐药现象日益严重，对病原菌早期进行血培养，能为临床早期合理运用抗菌药物提供参考[4-6]。本研究从8291份血培养标本中共检出细菌854株，阳性率10.3%，和黄卫春等[7]的报道相差不多；假阳性117株，假阴性14株，其产生假阳性的原因可能是：（1）血液白细胞过多，导致白细胞释放CO2使pH改变，产生假阳性；（2）抽血量过多（>12 mL），导致过多的白细胞富集；（3）温度不稳定；（4）停电或者电压不稳触发机器报警；（5）血培养存放于冰箱中，临床取出后立即抽血导致CO2释放；（6）厌氧菌报警而常规培养阴性；（7）夜班收集的血培养标本有时违反操作规程放入冰箱保存，未及时放入血培养仪中[8-9]。产生假阴性的原因可能是：（1）真菌生长需要时间较长，且产生CO2较少，超过机器设定的阴性报警时间；（2）临床抽血未按照临床检验操作规程，抽血量小于血培养瓶设定的最小量，导致菌量过少，不足以触发机器报警；（3）有时临床没有在使用抗生素之后抽血，导致细菌生长受抑制；（4）需氧菌如布鲁氏菌、流感嗜血杆菌需要大量营养且生长缓慢，导致各项指标都低于仪器的坚持范围。表1显示，854株细菌以革兰阳性菌主，为696株（81.5%），革兰阴性菌126株（14.8%），真菌32株（3.7%），可见本地区血液感染以革兰阳性菌为主，排在前5位的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，感染对象多为集体免疫力低下，严重基础疾病、使用免疫抑制剂、外科手术或者侵入性检查治疗和留置导管者，因此应提高患者免疫力，加强锻炼，预防血液感染的发生。血培养阳性报警时间与标本中细菌的含量成反比，而常见的污染菌多为皮肤表面正常菌群，其血培养污染的皮肤正常菌群含菌量较少，其血培养阳性报警时间远大于致病菌的阳性报警时间；本次试验确认283株为污染菌，120株为致病菌，9株不能确认，283株污染菌中凝固酶阴性葡萄球菌为主，占所有污染菌的76.3%，这与皮肤表面正常菌群的种类相符合；但是目前实验室还没有一个区别病原菌和污染菌的金标准，很多研究只能为病原菌和污染菌提供一些指导性方案，现在已有学者用分子生物学方法判断多次血培养之间的同源性，以鉴别病原菌与污染菌，这些方法可以提高鉴别污染菌的能力；但是分子生物学需要专业的设备和技术人员，实验室要求较高，普通医院无法开展，这就制约了分子生物学的发展；但是血培养阳性报警时间可以简单地判断区分病原菌与致病菌，无需特殊设备是一个简单可行的方法，只需阳性报警时间与临床相关检查患者资料相结合就可判断是否为污染菌，这从表2、表3可以看出。从表2可以看出721株细菌在48 h内检出，检出率84.4%；阳性时间最短为2.5 h，其均为致病菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等；为临床尽早使用抗生素科学治疗提供了科学依据，但是不同种类细菌的阳性报警时间互相有重叠，提示血培养的阳性报警时间还可能与血液中含菌量、抗生素抑制以外因素有关，因此很难单纯仅仅依靠细菌的血培养阳性报警时间判断出为何种种类的致病菌感染，这就要求临床医生要综合患者的综合资料作出准确判断。本次研究还发现真菌的报警时间要长于细菌，这与张正等[9]和张肖等[10]报道相似，32株的平均阳性报警时间为43.5 h，24 h内的阳性报警时间仅为12.5%，有些甚至5 d内尚未检出，阳性率低，确诊困难，除外实验室真菌G试验、其他相关检查、临床表现均无法为临床医生提供确诊性诊断，这也为临床医生增加了诊断治疗的难度[11-13]。
因此，为加强菌血症的治疗效果，缩短患者痛苦，减轻患者负担，避免经验用药，应早期选择血培养，实验室人员当仪器报警后应立即报告临床医生，让临床医生结合患者资料综合做出科学判断，为抗生素的早期、合理选择使用提供实验室诊断依据。
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（收稿日期：2014-03-05） （本文编辑：蔡元元）