慢性心功能不全的治疗与护理

慢性心功能不全又称慢性充血性心力衰竭。是由于各种慢性心肌病变和长期心室负荷过重, 使心肌收缩力减弱,心输出量减少,静脉回心血量不能充分排出,引起静脉系统瘀血和动脉系统灌注不足,而发生的一系列症状和体征的综合征。

1 病情观察

1.1 注意观察有无早期心衰临床表现,劳力性或夜间阵发性呼吸困难,如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时,应及时与医师联系, 一旦出现急性肺水肿征兆,应立即准备配合抢救。

1.2 定时测量心率、血压、呼吸,一般为30~60 min进行1次,危重患者应予连续监测。在使用血管扩张剂过程中需15~30 min测血压1次,必要时行漂浮导管进行血液动力学变化监测。

1.3 输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况,随时调整药物的浓度和滴速,严格控制补液滴速,每分钟 20~30滴,急性肺水肿者应控制在每分钟15~16滴,有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。

1.4 观察并记录24 h出入液量,并定期作尿比重测定。

2 治疗

治疗减轻心脏负荷、 利尿剂的应用、 碳酸酐酶抑制剂的应用(常用的有醋氮酰胺,主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶,使钠氢交换受阻,钠、钾及碳酸氢根排出而利尿)、血管扩张剂的应用 、加强心肌收缩力(洋地黄类药物或其他强心甙类药物)。

3 并发症及其治疗

3.1 呼吸道感染 较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。

3.2 血栓形成和栓塞 长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分患者有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12~36 h或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的患者应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

3.3 心源性肝硬化 由于长期右心衰竭,肝脏长期瘀血缺氧,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

3.4 电解质紊乱 常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

4 护理

4.1 护理目标

减轻心脏负荷;保持情绪稳定;减轻活动时呼吸困难及疲劳感;维持体液平衡;预防药物中毒和并发症;增进健康知识和自我护理能力,维持心功能长期代偿。

4.2 护理要点

减轻心脏负荷,适当安排休息与活动 适当休息可减少组织耗氧量,降低心率、血压,减少静脉回流,从而减轻心脏负荷[1]。

4.3 作息指导 减少干扰,为患者提供休息的环境,保证睡眠时间。根据病情适当安排患者的生活,活动和休息。轻度心力衰竭患者,可仅限制其体力活动,以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息,包括适当的脑力休息。当心功能改善后,应鼓励患者根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的患者,可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等,对老年或重症患者尤其有肺气肿者应慎用。有呼吸困难者,协助患者采取适当的体位。教会患者放松疗法如局部按摩、缓慢有节奏的呼吸或深呼吸等。根据不同的心功能采取不同的活动量。

4.3.1 心功能Ⅰ级 可活动,但避免剧烈活动,保证充足的睡眠时间。

4.3.2 心功能Ⅱ级 可起床活动,但需增加间歇休息时间。

4.3.3 心功能Ⅲ级 限制活动,多卧床休息。生活自理或由他人协助。

4.3.4 心功能Ⅳ级 绝对卧床休息,并尽可能使体位舒适。进餐、大小便及其他的生活料理应由他人帮助完成。动静结合,在床上做肢体活动,避免长期卧床或静止不动引起下肢静脉血栓形成。

4.4 控制钠盐摄入 减少钠盐的摄入,可减少体内水潴留,减轻心脏的前负荷,是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭患者应限制钠盐在0.5~1.0 g(相当食盐1~2.5 g),心力衰竭控制后可给予低盐饮食,钠盐摄入量限制在2~3 g(相当食盐5~7 g),在大量利尿的患者,可不必严格限制食盐。提供令人愉快、舒畅的进餐环境,避免进餐时间进行治疗。饮食宜少食多餐、不宜过饱,在食欲最佳的时间进食,宜进食易消化、营养丰富的食物。多食蔬菜,戒烟酒。控制钠盐的摄入,每日摄入食盐5 g以下,饮水量一般不加限制。对使用利尿剂患者,由于在使用利尿剂的同时,常伴有体内电解质的排出,容易出现低血钾、低血钠等电解质紊乱,并容易诱发心律失常、洋地黄中毒等,因此饮食中钠盐的控制不必过严。指导患者多食香蕉、菠菜、苹果、橙子等含钾高的食物。

4.5 焦虑可使心率增加,周围血管阻力和血液粘稠度增高,故减轻患者心理负担与限制体力活动同等重要。

4.6 控制过量的液体潴留 准确记录出入水量和体重变化,适当控制水分摄入,尤其在伴有稀释性低血钠时,应严格控制钠和水的摄入。

5 用药指导

5.1 使用强心药物的观察 洋地黄类药是目前治疗心力衰竭的主要药物,其治疗量与中毒量很接近,不可随意加服或少服。两次剂量间隔太近,也易产生蓄积中毒。在用药前应测脉搏,若脉率<60次/min或>120次/min,尿量减少,体重增加等异常时,应及时告知医护人员并注意有无洋地黄中毒反应。

5.2 利尿剂的观察 慢性心衰,首选噻嗪类药物。患者应密切配合观察尿量,每日测体重。每天排尿超过2000 ml者注意有无四肢乏力、恶心、呕吐、腹胀各种心律失常等低钾表现。

参 考 文 献

[1] 付广芹,付秀梅.慢性心功能不全的护理.中华现代临床护理学杂志,2006, 1(5):421.