卵巢肿瘤蒂扭转疾病进展影响因素分析


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[摘要] 目的 探讨临床上影响卵巢肿瘤蒂扭转疾病进展的影响因素。 方法 回顾性分析2013年6月~2018年6月96例卵巢肿瘤蒂扭转患者的临床资料,分为对照组与淤黑组,采用单因素分析及多因素Logistic回归统计学方法分析影响卵巢扭转后疾病进展的因素。 结果 ①淤黑组与对照组相比:年龄、诱因、合并妊娠、转诊、腹水及左右侧的比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),而腹痛、恶心呕吐、发病时长、手术确诊时长、肿瘤大小、外周血常规白细胞情况、扭转周数、诊断符合率、术式及病理类型的比较,差异均有统计学意义(P均<0.05);②多因素分析:肿瘤大小是卵巢肿瘤蒂扭转疾病进展的独立危险因素(OR=3.149,P=0.024),发病时长及手术确诊时长是其保护因素(OR=0.500,P=0.037;OR=0.322,P=0.048),年齡对疾病进展无影响(P>0.05)。 结论 卵巢肿瘤蒂扭转早期阶段容易误诊,避免疾病进展的关键在于尽早确诊;晚期阶段卵巢肿瘤蒂扭转较易确诊,避免卵巢丢失的关键在于及时手术。

[关键词] 卵巢肿瘤;蒂扭转;发病时长;手术确诊时长

[中图分类号] R737.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2019)26-0069-03

[Abstract] Objective To clinically investigate the factors affecting the disease progression of ovarian tumor pedicle torsion. Methods The clinical data of 96 patients with ovarian tumor pedicle torsion from June 2013 to June 2018 were retrospectively analyzed and divided into control group and black group. Univariate analysis and multivariate Logistic regression methods were used to analyze the factors affecting disease progression after ovarian torsion. Results (1) Compared with the control group, the age, inducement, pregnancy, referral, ascites and the left and right sides of ovaries in the black group were not statistically significant(P all >0.05). Abdominal pain, nausea and vomiting, duration of onset, duration of surgical diagnosis confirmation, tumor size, peripheral regular white blood cell, number of weeks of torsion, diagnostic coincidence rate, surgical type and pathological types were statistically significant(P<0.05 for all); (2)Multivariate analysis: tumor size was an independent risk factor for disease progression of ovarian tumor pedicle torsion (OR=3.149, P=0.024), and the duration of onset and the duration of surgical diagnosis confirmation were the protective factors(OR=0.500, P=0.037; OR=0.322, P=0.048). Age had no effect on disease progression(P>0.05). Conclusion The early stage of ovarian tumor pedicle torsion is easy to be misdiagnosed. The key to avoiding disease progression is to diagnose early; in the late stage, it is easier for the ovaries tumor pedicle torsion to be diagnosed, and the key to avoiding ovarian loss is to carry out surgery timely.

[Key words] Ovarian tumor; Pedicle torsion; Duration of onset; Duration of surgical diagnosis confirmation

卵巢肿瘤蒂扭转占妇科急症的3%[1],是妇科常见的急腹症,约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转[2],诊治不及时可导致卵巢充血、出血、破裂、坏死或感染,造成卵巢不可逆的损害,严重威胁女性生育功能[3]。在广大基层医院卵巢肿瘤蒂扭转术式还是以附件切除为主,主要原因在于术中无法准确判断卵巢是否坏死及惧怕术后感染、肺栓塞。本文对我院96例卵巢肿瘤蒂扭转患者的临床资料进行回顾性分析,了解该疾病进展的影响因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月~2018年6月在我院妇科行手术治疗并确诊卵巢肿瘤蒂扭转患者96例,根据术中卵巢颜色分为两组:卵巢颜色灰白或粉红或点状淤血呈浅紫色纳入对照组,35例;卵巢呈淤黑水肿纳入淤黑组,61例。记录两组的术前情况、术中情况及术后病理分类。

1.2 方法

1.2.1 术前情况  ①年龄;②腹痛;③恶心呕吐;④诱因;⑤合并妊娠;⑥发病时长:按发病至入院的时间计算(h);⑦外院转诊或本院其他科室转诊;⑧肿物大小:根据入院多普勒彩超或CT或MRI提示肿物大小的三径线中取最大径(cm);⑨外周血常规白细胞或中性粒细胞升高情况。

1.2.2 术中情况  记录两组:①扭转周数;②腹水;③左右侧;④术式:直接复位+肿瘤剥除或附件切除;⑤手术确诊时长:入院至手术确诊时间(h);⑥诊断符合率:术前诊断与术中诊断符合情况。

1.2.3 术后病理分类  成熟畸胎瘤;浆液性囊腺瘤;黏液性囊腺瘤,交界性或恶性肿瘤;其他(包括:浆液性合并黏液性囊腺瘤、黄体囊肿、卵巢囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢甲状腺肿及卵巢纤维瘤)。

1.3 统计学方法

采用SPSS24.0软件进行统计学分析,计数资料以[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法,应用二分类Logistic回归分析影响卵巢扭转后疾病进展的因素(引入变量的检验水准为α=0.05)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卵巢肿瘤蒂扭转术前及术中情况比较

淤黑组与对照组相比,患者年龄、诱因、合并妊娠、转诊情况、腹水及肿瘤左右侧别的比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),而腹痛、恶心呕吐、发病时长、手术确诊时长、肿瘤大小、外周血常规白细胞或中性粒细胞情况、扭转周数、诊断符合率、术式及病理类型的比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 多因素分析

卵巢扭转周数与卵巢坏死有直接关系,除外这个直接因素后,将上述因素中可能影响卵巢扭转后坏死的因素,包括肿瘤大小、发病时长、手术确诊时长进行Logistic回归分析,结果显示,肿瘤大小是卵巢肿瘤蒂扭转疾病进展的独立危险因素(OR=3.149,P=0.024),发病时长及手术确诊时长是其保护因素(OR=0.500,P=0.037;OR=0.322,P=0.048)。见表2。

3 讨论

3.1 卵巢肿瘤蒂扭转的临床特点

①年龄特点:多发生于育龄期,本研究中20~40岁55例,占57%;②病理类型:多发生于良性肿瘤且成熟畸胎瘤多见,本研究中良性肿瘤87例(91%),畸胎瘤32例(33%),与Oelsner报道相符[4],可能与卵巢畸胎瘤本身也高发于育龄期有关,且畸胎瘤多存在重心偏于一侧,活动度好,加之体位改变或妊娠期或产褥期盆腹腔空间布局发生变化,易诱发扭转,同时,本研究发現,淤黑组与对照组相比,囊腺瘤的病理分类差异有统计学意义(χ2=9.73,P<0.05),对照组黏液性囊腺瘤12例,浆液性囊肿瘤2例,淤黑组黏液性囊腺瘤8例,浆液性囊肿瘤16例,此现象,有待更多研究验证;③实验室检查:外周血白细胞多有不同程度升高,本研究中淤黑组白细胞升高42例,对照组12例,淤黑组升高更明显,这应引起临床医师关注。袁航等[5]在解读附件扭转诊治指南中提及,20%~56%的附件扭转患者,外周血常规提示白细胞不断升高,本研究结果与之相符,但这一指标缺乏特异性。指南还指出,C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及感染标志物CD64水平亦会升高,但也是非特异性标志物。④超声检查:指南提示首选阴道超声检查[5],对于无性生活史的儿童及青少年,可选择经腹超声或MRI或CT。本研究中亦首选阴道超声检查,必要时行经腹超声或MRI或CT。

3.2 卵巢肿瘤蒂扭转病理生理特点

卵巢肿物蒂扭转发生后卵巢静脉及淋巴管回流受阻、动脉持续灌注导致卵巢组织发生充血水肿和缺血性损伤,甚至不可逆转的坏死、破裂及感染。于月新等[6]建立兔附件扭转模型,发现卵巢的颜色与各自缺血时间呈逐渐递增关系,提示扭转早期卵巢因缺血不明显多呈灰白或粉红或点状淤血呈浅紫色,晚期缺血严重时多呈淤黑水肿。说明卵巢颜色与疾病严重程度呈正相关。本研究发现,与对照组相比,淤黑组胃肠道症状明显、术中卵巢淤黑水肿、扭转度数更多,提示卵巢缺血严重,病情严重,与文献报道相符。

3.3 发病时长、手术确诊时长及肿物大小与卵巢肿瘤蒂扭转的关系

本研究淤黑组卵巢扭转后缺血严重,易出现急性腹痛伴恶心呕吐,促使患者及时就医,这使得该组发病时长多≤12 h,临床医师据典型症状体征再结合相关检查更易确诊进而行急诊手术,这使得该组临床诊断符合率高,手术多在12 h内进行。本研究经多因素分析显示发病时长、手术确诊时长是扭转后疾病进展的保护因素(OR=0.500,P=0.037;OR=0.322,P=0.048),这说明尽早就诊并及时手术可以阻断卵巢扭转后的疾病进展,使保留卵巢成为可能;王晓红等[7]报道35例卵巢良性肿瘤蒂扭转患者及时诊治,成功保留了24例患者卵巢,与本研究结论一致。张斌等[8]研究认为卵巢扭转时间在12 h内行保守手术是安全可行的;Omur T[9]等研究显示,小鼠附件扭转后18~24 h甚至36 h,卵巢虽然呈瘀黑色,但卵巢功能可恢复;于月新等[6]研究认为兔附件扭转72 h后卵巢发生不可逆改变、再灌注损伤加剧,是临床处理附件扭转并保留卵巢的时间临界点。上述文献报道从侧面验证卵巢肿瘤蒂扭转尽早诊治是能否保留成功卵巢的关键。本研究还得出肿瘤>8 cm是蒂扭转的独立危险因素(OR=3.149,P=0.024)。廖敏等[10]研究发现,较大的卵巢囊肿更易发生扭转;龚晓明等[11]研究发现,当肿瘤<6 cm时,发生扭转的概率小于4.4%,直径>8 cm时,其发生扭转的概率大大增加(>10%),随着肿瘤增大,其发生扭转的概率也增加;与本研究结论一致,但仍有待大样本研究证实。

3.4 术式的选择

卵巢肿瘤蒂扭转术式主要有三种:附件切除、卵巢肿瘤蒂扭转直接复位后剥除肿瘤、卵巢动静脉高位结扎后复位行肿瘤剥除。于月新等[12]报道采用卵巢动静脉高位结扎后复位行肿瘤剥除术式来防止静脉血栓脱落保留卵巢,但该术式对日后患侧卵巢功能的影响尚有争议,且此术式有损伤或误扎输尿管可能。Agarwal P等[13]研究报道,卵巢肿瘤蒂转行保留卵巢手术卵巢未恢复活力,继发感染,出现腹膜炎等相关症状,需二次手术,此类并发症多在术后48 h后出现。关于术后肺栓塞,吴忧等[14]报道18例卵巢扭转直接复位+肿瘤剥除,术后未发生肺栓塞。McGovern PG等[15]报道309例患者因卵巢扭转行直接复位加剥除肿瘤,同期672例行切除卵巢,有2例肺栓塞发生在卵巢切除组中,而保留卵巢者无肺栓塞发生。上述文献显示:无论何种术式均有利弊,且保留卵巢后可能出现相关并发症,这使得大部分基层医院仍以附件切除为主。本研究依据:年龄<40岁,有生育要求,初步判断为良性肿瘤,对照组予直接复位后剥除肿瘤;淤黑组在充分沟通下直接复位后剥除肿瘤,但笔者曾在术中遇到一例肿瘤复位1 min后卵巢动静脉内出现多段肉眼可见长条血栓,术后虽未发生肺栓塞仍让笔者担心良久,此例供同仁借鉴[16]。

综上所述,卵巢肿瘤蒂扭转后卵巢颜色与缺血时间呈逐渐递增关系,与疾病严重程度呈正相关,早期阶段因卵巢无明显缺血坏死多呈灰白或粉红或点状淤血呈浅紫色,患者胃肠道症状不明显、未及时就诊、外周血白细胞不一定升高,容易误诊,临床医师应保持高度警惕,为避免疾病进展关键在于尽早确诊;晚期阶段卵巢因缺血严重呈淤黑水肿,胃肠道症状更明显,白细胞上升更显著,结合超声检查临床医师多易确诊,为避免卵巢丢失关键在于及时手术;同时应加强宣教,女性应多关注体检,卵巢肿瘤,尤其是畸胎瘤或大于8 cm的肿瘤应尽早诊治,以免发生扭转,若有不明原因胃肠道症状,应及时就诊。

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(收稿日期:2019-02-27)