【摘要】下肢深静脉血栓是下肢骨折术后的常见并发症，如治疗不当，可使患肢肿胀，影响患者的生活及工作能力，严重者可危及患者的生命。本文通过对下肢深静脉血栓研究现状、常见类型以及下肢手术后患者深静脉血栓形成的危险因素的分析，讨论下肢骨折手术后预防深静脉血栓的措施，对下肢骨折手术预防深静脉血栓做以下总结。
【关键词】 下肢骨折；深静脉血栓
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10 1深静脉血栓研究现状
1.1下肢骨折患者深静脉血栓形成的危险因素
1.1.1 静脉血流滞缓
术中使用麻醉药物可导致周围静脉扩张，致使血流速度慢，由于麻醉作用，导致下肢肌肉麻痹，失去收缩功能，可使静脉压力下降，术后患者长时间卧床休息，下肢骨折后，肌肉往往处于放松的状态，导致下肢血流缓慢，引起深静脉血栓形成[4]。在美国，有90%社区居民因此而形成深静脉血栓。
1.1.2 静脉壁损伤
首先由于机械性刺激，如骨折造成相关部位静脉内膜损伤，导致静脉内膜不光滑，极易形成血栓；在下肢静脉断裂时，脂肪颗粒可进入血管内造成血栓形成；或者在下肢静脉输液、在穿刺的时候对局部的静脉血管造成挫伤、撕裂； 其次是药物性刺激损伤，如在静脉内输注了刺激性药液或是高渗透性的溶液，可导致相关静脉出现血栓性静脉炎症，后者是静脉壁损伤的主要原因[5] 。国外研究指出，严重创伤后，50%的伤者行静脉造影检查可发现深静脉血栓形成。而下肢石膏固定的骨折患者中，19%会出现DVT。严重创伤后的患者多有血液成分的改变，且要卧床制动，均促使血液凝固形成血栓.
1.2 深静脉血栓常见类型
1.2.1小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）
为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。位于下肢的一个较小的范围内，炎症反应轻，小腿局部疼痛，到压痛及轻度肿胀的程度，如果将足急剧背屈，腓肠肌和比目鱼肌迅速伸长，可以刺激血栓引起的炎症性疼。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。
1.2.2髂股静脉血栓形成（中央型）
左侧多见，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。
1.2.3血栓累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型
临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现曲型表现。凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
2下肢骨折术后预防深静脉血栓的护理
2.1 基础护理
2.1.1心理护理
对于下肢骨折后，患者常产生心情烦躁、情绪消沉、焦虑抑郁等心理，甚至出现恐惧等。徐雅琼对40名下肢深静脉血栓患者进行心理护理，根据患者的年龄，教育，职业和个性特征，与患者进行沟通、交流，用通俗易懂的语言向患者及家属解释详细下肢深静脉血栓形成的发生原因及后果，进行相关的深静脉血栓形成的健康宣传，以消除其恐惧的心理，消除其思想顾虑，40名患者对下肢深静脉血栓有一定的了解，不在恐惧疾病，以良好的心理状态做康复训练，顺利康复出院。同时护士应具有高度的责任和同情心，安慰患者，使患者对医疗卫生专业人士及疾病有一定的认识，积极配合治疗和康复训练。2.1.2 正确估计病情及手术耐受力
Christie S 对手术的耐受性及深静脉血栓形成危险因素进行评估，凡高龄、肥胖、有心脑血管病史、下肢静脉曲张和下肢骨折重建手术者均为高危患者，应高度重视。应注意低盐低脂饮食，同时多喝水，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。避免排便困难腹压增加，影响下肢静脉回流。戒烟亦可减少血管痉挛，在术后在病情允许下，尽早下地活动，或在床上正确指导患者股四头肌活动中的收缩和足背曲运动以加速下肢静脉回流。
2.2 DVT的护理观察
2.2.1DVT症状的观察
有关术后DVT症状的观察，乔玉花等解释到，下肢骨折术后应严密观察患者的患肢肿胀程度、温度、皮肤色泽、是否有麻木感、足背动脉搏动强弱等，高发于术后1～4 d。若出现患肢红肿疼痛及皮温变化等，应考虑包扎过紧导致骨筋膜室或深静脉血栓形成的可能。2次/d测量双下肢周径，重点观察下肢肿胀程度，如患者突发出现胸痛、呼吸困难、劳力性气促、动脉血氧饱和度降低，考虑为下肢深静脉血栓的脱落而导致肺栓塞，应立即卧床休息，同时给予高流量的吸氧，监护生命体征，并迅速展开积极抢救的工作，必要时可采取紧急的溶栓等一系列措施。
2.2.2患肢的护理干预
戚培莲认为，应该让患者尽早的活动下肢，在术后麻醉消失后就可以活动下肢，开始以缓慢的抬腿运动为主，如果不尽早的进行下肢活动，将影响患者的恢复状况。戚培莲研究的80名患者，尽早活动下肢的患者要比晚活动的患者恢复的快。在麻醉退去苏醒后就可以立即动员患者应用间歇充气压力泵，在术后的早期进行股四头肌、腓肠肌等长收缩的锻炼，在允许的情况下应该及早的并且主动进行活动踝关节，做踝关节的屈伸及环转的运动，利用 “踝泵”的作用加速静脉的回流速度。如果患者不能够主动的活动下肢，双下肢要进行定期的被动活动，应抬高患肢20-30℃，不要过度伸展，下肢被动活动不能造成病人的不适，我们要注意避免膝下垫枕，防止腘静脉压迫，进一步阻碍静脉回流，从而导致深静脉血栓，护士或家庭成员帮助肢体被动活动，下肢肌肉按摩，加速血液流动，促进静脉回流，减少血栓形成。观察病人的皮肤颜色，足部动脉搏动。每日测量其周长，在髌骨上缘 15cm 和髌骨下缘10cm处做标记，一旦发现异常情况，了解肢体肿胀程度的程度，应立即报告医生。
2.3静脉血栓脱落的预防
郑普春的文章中提到过，骨折患者在深静脉血栓形成后，下跌栓子是并发急性肺栓塞的主要原因，这样的情况下就需要护士观察皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、静脉充盈状态，郑普春觉得如有必要，应使用血管彩色多普勒观察患者双下肢有无变色、水肿，浅静脉怒张和肌肉有没有深压痛，双下肢相应的圆周必要的测量。而陈晓云，李宁则认为，一旦发现深静脉血栓形成，患者需要卧床休息，提高受影响的肢体，保持肢体高于心脏水平20？30cm，下穿弹力袜或弹力绷带，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。在急性期要绝对卧床，不乱动，不挤压，防止按摩四肢防止肺栓塞引起血栓的形成，必要时予行下腔静脉滤器安置，防止血栓脱落导致肺栓塞。
3讨论
深静脉血栓形成是一个通常不会发生在下肢深静脉系统的血液凝结，形成大多发生在制动状态，常见于长期卧床的病人和部分的骨科手术患者，尤其是3？5天后较多。骨盆髋臼骨折，膝关节周围的骨折和多发骨折的发生率较高。手术创伤可引起血小板反应性的变化，具有较强的抗凝蛋白细胞减少，导致血液高凝状态，操作和手术后都需要到床上，下肢静脉回流的血液在静脉缓慢，滞后，可以有很大的白细胞积累，在移动到的血管内皮细胞和基底膜之间的过程中，可引起内膜损伤，活化的凝血过程可能是复杂的血栓形成。这是骨科手术最严重的并发症，如果不及时治疗，它可以导致下肢功能完全或部分丧失或禁用，致死性肺动脉栓塞的发生，严重威胁到病人的安全。我们对深静脉血栓形成及其危害还没有得到足够的重视，应加大对术后深静脉血栓形成的研究工作，积极开展宣传工作，病人进行术前评估，术后密切观察，严格，有效的预防措施的执行，可以减少深静脉血栓的发生率，有利于患者身体康复，提高生活质量，达到理想的治疗效果。
参考文献
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