【摘要】 目的 探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）拔管前行置管侧上肢静脉彩色多普勒超声检查以确认有无导管相关性上肢静脉血栓的必要性。方法 对578例PICC置管患者在拔管前行置管侧上肢静脉彩色多普勒超声检查。结果 发现无症状导管相关性静脉血栓形成65例， 均于抗凝后血栓消退后再拔管。结论 综述其导管相关性血栓形成的可能性及危险性， 认为拔管前行置管侧上肢静脉多普勒超声检查以发现无症状的导管相关性上肢静脉血栓形成是必要的， 予处理后血栓消失再拔管比不进行静脉彩超检查确认有无血栓形成而盲目拔管更安全。
【关键词】 外周静脉置入中心静脉导管；相关上肢静脉血栓；拔管前；静脉彩色多普勒超声
PICC在国内已广泛开展， 为肿瘤患者及长期静脉营养支持， 输注高渗性、刺激性药物的患者提供了一条安全的静脉输液通道， 保证了药物的吸收， 保护了患者的外周静脉。但PICC置管也有其并发症， 导管相关性上肢静脉血栓形成是PICC置管后严重的并发症之一。本文对2011年3月～2014年2月的本院578例PICC置管患者在拔管前行置管侧上肢静脉彩色多普勒超声检查， 现报告如下。
1 临床资料
578例PICC置管患者， 年龄25～75岁。置管时间最长1年， 最短5 d， 实体肿瘤575例， 非肿瘤患者3例， 其中胃瘫1例， 溃疡性结肠炎2例， 所选择的导管均为美国巴德公司的4Fr导管。拔管前予常规做彩色多普勒超声检查。彩超前均向患者说明检查的意义， 均得到患者的理解和同意。
2 结果
彩超后发现无症状的PICC导管相关性上肢静脉血栓形成的患者65例， 均给予抗凝治疗， 如华法林口服或低分子肝素皮下注射， 1～4周后血栓全部消失后再拔管， 患者无出现任何不适。
3 讨论
3. 1 导管相关性血栓形成的可能性
3. 1. 1 血流缓慢 肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力等反应， 患者自主活动时间减少， 卧床休息时间增加， 可造成血液流动缓慢；同时， PICC后部分置管患者由于心理压力大， 置管侧肢体往往不敢活动， 置管侧上肢随意性的自主活动受限制， 使其血液流动缓慢致血液淤滞， 血小板易聚集于导管壁或损伤的血管内膜侧， 形成血栓。
3. 1. 2 血管内皮细胞损伤 ①PICC管虽然是医用高等级硅胶管， 与人体组织相容性较好， 但毕竟对于静脉是异物。导管管壁不可避免的对静脉产生机械性刺激， 引起局部血管内膜反应性炎症， 损伤血管内皮， 诱发血栓形成。②由于留置PICC管， 在其周围形成纤维蛋白隧道， 成为血栓形成的原因， 还可引起血栓性静脉炎。纤维蛋白隧道和少量的血栓形成， 可无症状。导管置入后， 体表创面被血浆、组织蛋白包裹， 纤维蛋白在导管内面沉积。细菌可以附着其上并迅速被生物膜包裹， 免受机体吞噬， 由此形成血栓[1]。③化疗药物对血管内皮的损伤， 促使癌症患者并发血栓性疾病， 在临床上已经得到证实， 如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等， 均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤[2]。④肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。
3. 1. 3 血液凝固性增高 ①肿瘤患者的血液属于高凝状态， 肿瘤细胞可直接活化凝血系统， 促进血栓形成或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子。②化学药物治疗也会使癌症患者的血液处于高凝状态， 一些化疗药物如抗雌激素类和抗血管生成类有血栓形成的副作用。③恶性肿瘤患者体内血小板增多， 血小板聚集功能增加；肿瘤的恶性程度越高， 转移倾向越明显， 肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强， 血栓形成的几率愈高[3]。
3. 1. 4 PICC置管是有可能形成血栓的 对26位PICC患者拔管前常规做上肢静脉造影术， 发现PICC相关上肢静脉血栓发生率为38.5%， 其中85.7%是完全堵塞的静脉血栓， 只有1例患者有血栓症状。对31例PICC患者都做B超检查， 发现有19.4%发生深静脉血栓， 无一例有症状。刘聿秀[4]通过研究所得的置管1个月时PICC相关血栓发生率为50.5%， 入组肿瘤患者在1个月期间共做4个检查， 期间有血栓的发生率为68.3%。本研究也得出于拔管前行静脉彩超有11.2%的患者有无症状的导管相关性上肢静血栓形成。
3. 2 导管相关性血栓形成的危险性
3. 2. 1 上肢静脉血栓会导致感染、肺栓塞以及血栓后综合征。国外一项研究对58例有上肢血栓症状患者进行肺灌注扫描， 其中36%患者提示有肺栓塞， 2年随访发现2例再发血栓， 4例发生血栓后并发症。另有文献报道中心静脉导管相关静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%， 与下肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率相同。尽管使用了充足的抗凝剂， 但死亡率仍高达25%[4]。
3. 2. 2 在有血栓的情况下拔除PICC管可能导致血栓脱落， 继而发生肺栓塞、猝死。虽然国内暂没有相关的因拔除PICC管致猝死报道， 但有其可能性。
综上所述， PICC置管后置管侧肢体无症状的导管相关性上肢静脉血栓形成是可能存在的。临床做静脉彩色多普勒超声可发现无症状血栓， 虽血栓形成可存在于整个置管过程中， 血栓又是有可能自身溶解的， 但拔管前仍有可能存在血栓。有血栓的情况下拔管存在着危险， 可能导致血栓的脱落致肺栓塞和猝死的危险。拔管前彩超检查出无症状静脉血栓先予抗凝后血栓消失后再拔管， 可防止血栓脱落造成拔管后肺栓塞或猝死。尽管国内还没相关的猝死报道， 但其危险性可估计到， 本研究认为拔管前行置管侧上肢静脉多普勒超声检查以发现无症状的导管相关性上肢静脉血栓形成是必要的， 予处理抗凝后血栓消失再拔管比不进行静脉彩超检查确认有无血栓形成而盲目拔管更安全。
参考文献
[1]徐归燕， 计惠民.经中心静脉营养法的并发症及护理对策.国外医学护理学分册， 1999， 18（9）：403.
[2]乔爱珍， 苏迅.外周中心静脉导管技术与管理.北京：人民军医出版社， 2010：9.
[3]喻燕敏. PICC置管致静脉血栓原因分析.护理学杂志， 2011， 26（5）：60-61.
[4]刘聿秀.PICC相关上肢静脉血栓的研究进展.护理学报， 2010， 17（9）：39.
[收稿日期：2014-08-27]