[摘要] 目的 探讨右心功能、脑钠肽（BNP）及心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）对非高危急性肺栓塞（APE）患者危险分层的临床价值。 方法 入选2010年1月～2013年6月确诊的非高危APE患者60例，根据有无右心功能不全及血浆cTnⅠ、BNP水平将入选患者分为3组。中高危组（15例）：右心功能不全，cTnⅠ≥0.1 μg/L和/或BNP≥100 ng/L；中低危组（30例）：或存在右心功能不全，或存在cTnⅠ≥0.1 μg/L、BNP≥100 ng/L中的至少一项；低危组（15例）：右心功能正常，cTnⅠ<0.1 μg/L且BNP<100 ng/L。分析右心功能、cTnⅠ、BNP水平与APE患者危险分层和临床预后的关系。 结果 中高危组、中低危组、低危组的30 d临床不良事件发生率分别为33.3%、20.0%、0.0%，病死率分别为13.3%、6.7%、0.0%，差异有统计学意义（P < 0.05）；中高危组和中低危组的cTnⅠ、BNP水平明显高于低危组，中高危组的cTnⅠ、BNP水平与中低危组相比亦明显增高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 右心功能及血浆cTnⅠ、BNP水平在APE患者危险分层中具有重要的临床价值。
[关键词] 急性肺栓塞；脑钠肽；心肌肌钙蛋白I；右心功能；危险分层
[中图分类号] R543.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0008-04
Clinical value investigation of right ventricular function，brain natriuretic peptide and troponin on risk stratification in non high risk patient with acute pulmonary embolism
CHENG Jiangtao ZHU Mingjun CHEN Peng DU Tinghai HU Yucai NIU Linlin ZHU Chulin WANG Yongxia
The First Ward of Heart Center， the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM， He"nan Province， Zhengzhou 450000，China
[Abstract] Objective To explore the clinical value of right ventricular function，brain natriuretic peptide（BNP）and cardiac troponin I （cTnⅠ） on risk stratification in non high risk patients with acute pulmonary embolism（APE）. Methods 60 patients with non high risk APE diagnosed from January 2010 to June 2013 were selected and divided into intermediate-high risk group （15 cases）， intermediate-low risk group （30 cases） and low-risk group （15 cases） based on right ventricular function， cTnⅠ and BNP level. Intermediate-high risk group： right ventricular dysfunction（RVD）， one of the cTnⅠ≥0.1 μg/L and BNP≥100 ng/L at least； intermediate-low risk group： RVD or cTnⅠ≥0.1 μg/L and/or BNP≥100 ng/L； low-risk group：normal right ventricular function， cTnⅠ<0.1 μg/L and BNP<100 ng/L.Right ventricular function， plasma BNP and cTnⅠ level were detected. Relationship among right ventricular function， BNP， cTnⅠ level and risk stratification of APE patient， clinical outcome were analyzed. Results Incidence rate of clinical adverse event at 30 days in intermediate-high risk group， intermediate-low risk group and low-risk group was 33.3%， 20.0%， 0.0% respectively，mortality rate of intermediate-high risk group， intermediate-low risk group and low-risk group was 13.3%， 6.7%， 0.0% respectively， with statistical differences （P < 0.05）. cTnⅠ and BNP level of intermediate-high risk group and intermediate-low risk group was significantly higher than that of low-risk group respectively， cTnⅠ and BNP level of intermediate-high risk group was significantly higher than that of intermediate-low risk group respectively， with statistical differences（P < 0.05）. Conclusion Right ventricular function， cTnⅠ and BNP level have important clinical value for risk stratification in the non high risk patients with acute pulmonary embolism.
[Key words] Acute pulmonary embolism； Brain natriuretic peptide； Cardiac troponin I； Right ventricular function； Risk stratification
急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary embolism，APE）是一种严重危害公共健康的临床常见疾病，有研究显示，APE已成为世界第三位死亡原因，仅次于冠心病和肿瘤；其临床表现复杂，轻者可无任何症状或仅有短暂的呼吸困难，重者可出现低血压、心源性休克，甚至猝死；APE的病死率高，未经治疗的APE病死率高达30%，经过充分治疗可降低至2%～8%。早期根据患者血流动力学、右心功能情况、血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ）水平对APE患者进行诊断、危险分层，有助于制订合理的治疗方案，改善预后[1]。本研究通过分析非高危APE患者右心功能、BNP及cTnⅠ浓度与临床不良事件的关系，探讨右心功能、BNP及cTnⅠ对APE患者进行危险分层的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选河南中医学院第一附属医院心脏中心2010年1月～2013年6月确诊为APE的非高危患者60例，其中男36例，女24例，平均年龄（57.6±12.4）岁。APE的诊断标准：根据临床表现、X线胸片、心电图、血气分析等并结合下述确诊方法中的任一项者可以诊断。确诊方法如下：①核素肺通气/灌注显像高度可能性，灌注与通气不匹配；②螺旋计算机断层摄影术肺动脉造影（CTPA）存在部分或完全性肺动脉内低密度充盈缺损；③肺动脉造影发现肺动脉内充盈缺损[2-3]。对于确诊的APE患者，其中血流动力学不稳定，有休克或低血压[即体循环动脉收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），或较基础值下降幅度≥40 mm Hg，持续>15 min]的APE患者为高危APE；血流动力学稳定、血压正常的APE患者为非高危APE。
1.2 方法
根据有无右心功能不全及血浆cTnⅠ和BNP水平将60例APE患者分为3组，中高危组（15例）：右心功能不全，cTnⅠ≥0.1 μg/L和/或BNP≥100 ng/L；中低危组（30例）：或存在右心功能不全，或存在cTnⅠ≥0.1 μg/L、BNP≥100 ng/L中的至少一项；低危组（15例）：右心功能正常，cTnⅠ<0.1 μg/L且BNP<100 ng/L。入选患者均进行血浆cTnⅠ、BNP检测和多普勒超声心动图检查。超声心动图检查诊断右心功能不全的标准：①右心室扩大和/或右心室与左心室直径比值（RV/LV）>0.9；②右心室游离壁运动减弱；③三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）降低；④或联合以上指标[4]。血浆cTnⅠ和BNP的检测分别采用瑞士罗氏公司P800-ISE900化学免疫测定系统和美国贝克曼Access生化分析系统。试剂为美国贝克曼公司提供的P800化学免疫检测试剂。记录入选患者30 d内的临床不良事件及临床转归等情况。临床不良事件定义：①住院期间任何原因的死亡；②需要溶栓治疗；③需要应用血管活性药维持血压；④行介入治疗；⑤机械通气；⑥心肺复苏。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者一般资料的比较
各组患者的年龄、性别、合并症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 各组患者BNP和cTnⅠ水平的比较
中高危组和中低危组的BNP、cTnⅠ水平高于低危组，中高危组的BNP、cTnⅠ水平高于中低危组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 各组患者30 d临床不良事件发生率及病死率的比较
中高危组和中低危组的30 d临床不良事件发生率和病死率与低危组相比明显升高，中高危组的30 d临床不良事件发生率和病死率与中低危组相比也明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
在我国APE的住院患者病死率为23.8%，严重威胁患者的生命[5]。一旦确诊为APE，及早对其进行危险程度分层，根据危险程度分层选择溶栓、抗凝等合适的治疗策略对于降低病死率、改善预后有十分重要的意义。
根据2008年欧洲心脏病学会发布的APE诊断和管理指南，按早期死亡风险（即住院或30 d病死率）高低将APE的危险分层分为高危、中危和低危，危险分层指标包括血压、右心衰竭表现及心肌损伤标志物。存在休克和低血压的APE为高危APE，血流动力学正常的APE为非高危患者，包括中危和低危，右心功能不全、BNP升高、cTnⅠ升高至少存在一项为中危APE；右心功能、BNP和cTnⅠ均正常者为低危APE。2014年欧洲心脏病学会发布的APE诊断和管理指南进一步把中危APE分为中高危和中低危以便于治疗选择。存在右心功能不全，BNP或cTnⅠ升高的APE为中高危APE；或存在右心功能不全，或BNP和cTnⅠ升高至少存在一项的为中低危APE[6]。
心脏超声心动图作为有效而准确的无创检查，可以客观地评价右心室扩张情况和室间隔与右心室壁的运动情况，估测肺动脉收缩压，判断是否存在右心功能不全或右心衰竭，因此大多数研究应用超声心动图检查来判断患者右心功能的状态[7]。超声心动图检查右心室功能障碍是APE患者早期死亡的独立和强有力的预测因素，是判断其预后和是否采取更积极溶栓治疗的重要指标[8]。BNP是在心室容量和压力负荷增加时由心室合成与分泌的心脏神经激素，心室壁的张力增加，心室受到压力容量超负荷的刺激后释放BNP入血。BNP的释放可以反映APE病情的严重程度以及患者的预后，血BNP越高，提示栓塞的面积越大，患者病情越重。13项研究荟萃分析1132例急性APE患者发现，51%的患者BNP或N-末端（NT）-proBNP的浓度升高，这与住院患者早期死亡和并发症发生有一定关系[9]。APE由于肺循环和右心后负荷增加，导致心肌损伤和心肌损伤标志物释放进入血液。有报道显示，50%的APE患者血浆cTnⅠ或肌钙蛋白T（cTnT）水平升高。一项荟萃分析总结了1998～2007年发表的9个研究共1985例血压正常的APE患者，结果cTnⅠ或cTnT升高组患者的病死率是cTnⅠ或cTnT两者均正常组的4.26倍，表明心脏肌钙蛋白水平可用于非高危APE患者的进一步评估[10]。另有研究结果显示，基础高敏TnT（hsTnT）升高的患者30 d不良预后（死亡、需要应用儿茶酚胺类药物维持血压、气管插管和心肺复苏）发生率显著增加[11]，因此右心功能、BNP、肌钙蛋白与APE患者的严重程度和预后显著相关，这三种指标联合应用可以作为非高危APE患者危险分层的依据。本研究结果显示，中高危组、中低危组和低危组的BNP和cTnT水平、临床不良事件发生率和病死率有显著性差异，进一步验证了上述结论。
危险分层的目的是为了针对不同严重程度的患者而采取不同的治疗策略。高危肺栓塞因存在血流动力学障碍，病死率可>15%[1]，因此对于高危肺栓塞患者在无禁忌证的情况下，积极给予溶栓治疗可以明显提高患者的生存率[12-13]；低危患者病死率低，不宜给予溶栓治疗，给予单纯抗凝治疗即可获得良好预后[6]。中危肺栓塞患者临床最为常见，因其血流动力学尚稳定，且病死率较高危肺栓塞患者低（3%～15%），对于中危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直是争论焦点。2014年4月发表在《新英格兰医学杂志》上的一项随机双盲试验（PEITHO试验）显示，在肝素标准治疗基础上加用溶栓药物可显著降低中危肺栓塞患者7 d内全因病死率或血流动力学衰竭风险，但溶栓治疗获益的同时，严重出血的风险也显著增加，总受益并不明显，但年龄<75岁的患者有明显获益[14]。2014年欧洲肺栓塞管理与治疗指南把中危患者根据肺栓塞严重指数（PESI）、右心功能、心肌损伤标志物等指标分为中高危和中低危，结合年龄、出血风险等因素，把中危患者中较严重患者给予溶栓治疗，以降低病死率，但该指南对什么样的中危患者给予溶栓治疗仍没有给出明确推荐。本研究显示，中高危组患者的临床不良事件发生率和病死率高于中低危组，提示对中高危组患者要密切观察，发现病情加重，应及时给予溶栓治疗。
[参考文献]
[1] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.
[2] 中华医学会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.
[3] 刘君明.64层螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞中的诊断价值[J].中国现代医生，2013，51（24）：79-80.
[4] Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2011，123（16）：1788-1830.
[5] 巫少荣，郭军.急性肺动脉栓塞125例临床分析[J].临床心血管病杂志，2012，28（5）：377-378.
[6] Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）Endorsed by the European Respiratory Society（ERS）[J]. Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3073.
[7] Sanchez O，Trinquart L，Colombet I，et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism：a systematic review[J].Eur Heart J，2008，29（12）：1569-1577.
[8] Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et al. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher [J]. Arch Intern Med，2005，165（15）：1777-1781.
[9] Klok FA，Mos IC，Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism：a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med，2008，178（4）：425-430.
[10] Jiménez D，Uresandi F，Otero R，et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism：systematic review and meta-analysis[J].Chest，2009，136（4）：974-982.
[11] Lankeit M，Friesen D，Aschoff J，et al. Highly sensitive troponin T assay in normotensive patients with acute pulmonary embolism [J]. Eur Heart J，2010，31（15）：1836-1844.
[12] Goldhaber SZ. Thrombolysis for pulmonary embolism [J]. N Engl J Med，2002，347：1131-1132.
[13] 周蜜，江涛，宋建平.52例院内肺栓塞患者临床分析[J].中国医药导报，2014，11（11）：58-60.
[14] Meyer G，Vicaut E，Danays T，et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism [J]. N Engl J Med，2014，370（15）：1402-1411.
（收稿日期：2015-01-06 本文编辑：李亚聪）