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【摘要】 目的：探讨预见性护理在椎体压缩性骨折栓塞并发症防治中的应用效果。方法：选取2011年
6月-2014年6月笔者所在医院椎体压缩性骨折患者70例，随机分为观察组及对照组，每组各35例。对照组给予常规入院宣教与护理，观察组实施椎体压缩性骨折预见性护理干预措施。结果：观察组栓塞并发症总发生率为2.86%，显著低于对照组14.29%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者满意率为97.14%，显著高于对照组的74.29%，观察组平均住院时间为（12.21±2.21）d，平均下地活动时间为（21.57±5.12）d，对照组平均住院时间为（21.57±5.12）d，平均下地活动时间为（24.87±2.95）d，观察组平均住院时间、平均下地活动时间均较对照组低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：预见性护理措施能减少椎体压缩性骨折栓塞并发症的发生率，改善患者的满意程度，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。
【关键词】 预见性护理； 椎体压缩性骨折； 栓塞； 并发症
【Abstract】 Objective： To explore the application effect of predictive nursing prevention of thromboembolic disease in vertebral compression fractures. Method： 70 patients of vertebral compression fracturess were selected in our hospital department of orthopedics from June 2011 to June 2014 and were randomly divided into observation group and control group，35 cases in each group.The control group received routine admission and nursing， the observation group were given the predictive nursing.Result：The total incidence of thromboembolic disease of was the observation group 2.86%， which was significantly lower than control group of 14.29%， the difference was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction rate of observation group was 97.14%，significantly higher than control group of 74.29%， the difference was statistically significant（P<0.05）. The average hospitalization time in the observation group was （12.21±2.21）d， the mean lower activity time was （21.57±5.12）d；the average hospitalization time in the control group was （21.57±5.12）d， the mean lower activity time was （24.87±2.95）d，the average hospital stay and average ambulation time of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The health education path measures can reduce the incidence of vertebral compression fractures embolic disease， improve patients’ satisfaction， improve the quality of life of patients， it is worthy of clinical application.
【Key words】 Predictive nursing； Vertebral compression fracturess； Embolization； Complication
First-author’s address：Shandong Provincial Sports Rehabilitation Research Center，Ji’nan 250013，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.031
椎体压缩性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是临床骨科常见疾病，好见于老年人，多发于胸腰椎[1]。随着我国人口老龄化日益严重，OVCF的发生率有逐年升高的趋势[2]。由于椎体高度丢失，脊柱后凸畸形，可造成严重的腰背部疼痛，影响患者的生活质量[3]。因此，OVCF的治疗具有重要的临床意义。以往OVCF多采取保守治疗，因长期卧床休息，加重骨质疏松，骨折难以愈合，形成恶性循环，治疗效果较差。而传统的手术治疗因创伤大，并且因骨质疏松易导致内固定松动而使手术失败。近年来，OVCF的微创治疗获得广泛关注，其中经皮椎体成形术（经皮椎体成形术）和椎体后凸成形术（椎体后凸成形术）是最常用的两种手术方式。但是术后患者由于体位原因、肢体制动原因及年龄因素，术后极易发生并发症，特别是栓塞并发症，栓塞性并发症包括下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等情况[4]。静脉血栓栓塞症（VTE）一直以来被认为是少见病，未引起足够重视[5]。实际上，VTE在我国患者中的发病率并不低，目前VTE防治的临床医疗指南对临床护理的指导性不强，普遍存在护理人员对VTE认识不足、护士未进行血栓风险评估、医护之间缺乏有效沟通和护士被动执行医嘱等问题[6]。减少其发生率，降低并发症严重程度，对于改善患者的预后有着重要临床意义。积极的临床护理作为DVT发生的重要保护因素，在预防DVT发生上发挥了重要的作用。目前关于预防关节置换术后DVT的护理干预措施的报道比较多见，但不同文献报道的护理干预措施有所不同，且均取得了良好的临床效果。本研究着眼于基于DVT形成的危险因素、临床护理经验及以往文献报道，制定出预见性护理干预策略，观察其对DVT的预防效果，并与常规护理干预措施进行比较，探讨预见性护理干预策略在减少THA后DVT发生的价值。现将笔者本院近3年开展的椎体压缩性骨折患者的资料进行了相应的分析、研究以及总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2014年6月本院收治的胸腰段单纯性椎体压缩骨折患者70例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35例患者。其中，观察组男19例，女16例；年龄21～62岁，平均（37.89±4.36）岁；致伤原因：车祸19例，高空坠落9例，意外砸伤7例。对照组男18例，女17例；年龄20～63岁，平均（39.56±5.63）岁；致伤原因：车祸18例，高空坠落10例，意外砸伤7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入排除标准 入选标准：（1）与影像学检查相匹配的有疼痛症状的OVCF，通过放射学和骨密度检查确诊骨质疏松；（2）椎体塌陷不能超过原椎体高度的2/3，后壁完整；（3）自愿加入本研究，能够配合治疗及观察者。排除标准：（1）转移瘤、骨髓瘤及骨髓炎等疾病导致的病理性骨折；（2）发生与骨折相关的神经损伤者；（3）超过3个节段的OVCF；（4）合并严重心肺肝肾功能及凝血功能障碍者；（5）精神疾病等不能配合治疗及观察者。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 两组患者均给予椎体后凸成形术，采用美国Allegiance Healthcare公司生产的椎体后凸成形术穿刺包，穿刺方法同经皮椎体成形术。抽出针芯，置入导针，拔出穿刺针，沿导针置入扩张套管和工作套管，经工作套管将精细钻缓慢钻入，达椎体前缘，取出精细钻，放入可扩张球囊，侧位片显示其理想位置为椎体前3/4处，由后上向前下倾斜。同法完成对侧穿刺和球囊放置，同时扩张两侧球囊，通过C型臂监视球囊扩张和复位情况，椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压，压力一般不超过300 psi，取出球囊，最后注入骨水泥。骨水泥可渗漏到椎旁软组织、椎间盘、椎间孔和椎管内，骨水泥渗漏到椎间盘或椎旁软组织中时，一般不引起症状。当骨水泥注入椎体中央后静脉和椎旁静脉丛可造成血管栓塞，甚至可以造成肺栓塞。为了减少骨水泥渗漏，应注意以下：（1）术前进行全面的影像学检查，了解椎体压缩、破坏程度及椎体边缘是否完整；（2）穿刺针需穿刺到椎体前1/3处，骨水泥注射量达到椎体后2/3时应停止注射，一般认为胸椎骨水泥量不超过3 mL，腰椎一般不超过5 mL，术中影像学监视是防止骨水泥渗漏的关键；（3）严格按照比例调制骨水泥，切勿过稀；（4）骨水泥注射速度不硬过快，发现渗漏后，立即停止，并改变针尖方向后尝试再次注入。
1.3.2 护理方法 两组患者均给予常规护理措施，观察组患者在常规护理基础上给予预见性护理。对照组实施传统护理未进行预见性护理，观察组实施预见性护理，具体措施为：科学制定规范化防治护理方案，以预见性护理诊疗指南为核心，结合骨科护理临床实践，化被动为主动，积极制定血栓性疾病防治规范化预防护理方案，保证实施质量和患者安全。医护之间有效沟通共同制定三级预防方案；护士主动实施该方案，包括基本预防（术后抬高患肢、鼓励主动活动和改善生活方式等）、物理预防（正确使用梯度压力弹力袜和间歇充气压力泵等）和药物预防（包括低分子肝素和维生素k拮抗剂等），保证预防措施的积极效果；规范相关健康教育，依据自制的常见疾病教育手册和功能锻炼图谱按时有效地实施，同时监督患者的依从性[7]。患者发生血栓性疾病，护士要及时进行病情观察并识别是否并发深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PTE），配合医生积极治疗抢救。为便于观察，骨科自行设计了该规范化护理方案的实施评价登记表，每班次登记1次，真正做到早发现、早汇报、早治疗，为抢救患者生命赢得了宝贵时间。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的栓塞并发症比较 观察组栓塞并发症总发生率为2.86%，显著低于对照组的14.29%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.632，P<0.05），见表1。
2.2 两组患者手术情况比较 观察组患者满意率为97.14%，显著高于对照组的74.29%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组平均住院时间、平均下地活动时间均较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
椎体压缩性骨折患者术前术后可形成血栓、脂肪栓子等，当栓子脱落时，可导致股静脉、盆腔静脉、肺血管栓塞等严重并发症，对椎体压缩性骨折栓塞并发症的预防至关重要[8]。因操作简单，创伤小，疗效确切，OVCF的经皮椎体成形术和椎体后凸成形术治疗获得临床的广泛认可。椎体后凸成形术是在经皮椎体成形术的基础上发展起来的一项微创技术[9]。1998年美国的Garfin首先提出了椎体后凸成形术的设计构想，后来Lieberman在Garfin的研究部基础上将可膨胀气囊经皮植入椎体，充气扩张后再注入骨水泥，行后凸成形术[10]。近年来，成形术在我国广泛开展，逐渐推广应用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折合并顽固性疼痛者，具有良好的止痛效果，并且能够加固椎体，增加脊柱的稳定性，防止椎体的进一步压缩，尽快恢复患者的日常生活。经皮椎体成形术能固定椎体，缓解疼痛但不能改善椎体畸形，椎体后凸成形术不但可以恢复压缩椎体的强度和硬度，还可以使骨折塌陷椎体复位，矫正后凸畸形，并且充气后在椎体内形成一定的空腔，椎体内压力降低，使骨水泥注入更加容易、安全，降低骨水泥渗漏等并发症发生率[11]。赵志刚等[12]观察67例患者的113处骨质疏松压缩性骨折椎体后凸成形术后的早期结果，发现椎体后凸成形术在有效恢复压缩椎体高度，迅速缓解疼痛的同时，骨水泥渗漏率仅为2.57%。
影响手术后DVT形成的临床因素众多，高龄深静脉血栓病史、肥胖、全麻、应用骨水泥以及大量输血等是重要的危险因素。赵秀娟[13]探讨了多发管状骨骨折并发脂肪栓塞的护理方法，认为有效的护理干预对于降低脂肪栓塞后患者的死亡率，改善患者预后具有积极意义。窦维玲[14]总结了高龄髋部骨折患者预防深静脉栓塞的护理措施，针对高龄髋部骨折患者具有易发生深静脉栓塞这一特点，进行术前评估，心理护理、宣教，观察护理，通过积极有效的护理措施，有效地避免深静脉栓塞的发生，与本研究结果吻合。
术后并发症的护理是预防锻炼的主要部分，患者长期的卧床多会导致压疮、肺部感染、泌尿系统感染、便秘、下肢静脉曲张等并发症的发生，所以要针对每种并发症制定相应的预防护理措施。针对压疮，要严格指导患者翻身，督促患者按时翻身，并保证患者皮肤、衣物、被褥等清洁，另外要给予患者合理的营养支持，增加患者抵抗力；针对肺部感染，要指导患者戒烟、呼吸锻炼、咳痰等，同时保证患者病房的空气清洁，注意保暖，防止上呼吸道感染。另外根据情况给予患者吸痰、吸氧及抗生素的治疗；针对泌尿系统感染，术前给予患者床上排尿的锻炼，减少留置尿管的几率。对留置尿管的患者要鼓励饮水，并严格对尿道口和导尿外管的消毒，另外要锻炼患者膀胱肌的功能，尽快拔除尿管。针对便秘，要根据患者排便规律，术前指导练习床上排便，必要时术前灌肠，减少术后便秘的发生；术后通过调节患者饮食，口服药物或穴位按摩等方式进胃肠蠕动，减少便秘的发生。针对静脉血栓，要在患者术后尽早给予抬高双下肢，使下肢处在功能位，密切观察患者下肢血液循环情况，并给予合适的挤压按摩和正确指导功能锻炼，预防静脉血栓的发生；对于可能出现的肢体功能障碍，采取有针对性的护理措施，加强功能锻炼，尽量改善肢体功能。
本临床研究采用的是预见性护理方法，就是针对可能存在的栓塞危险因素，提前进行预防性措施，从而预防椎体压缩性骨折术后的栓塞并发症[15]。经过本研究发现，观察组栓塞并发症总发生率为2.86%，显著低于对照组14.29%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），由此可见，预见性护理方式能够显著减少栓塞并发症的发生率。另外，观察组患者满意率为97.14%，显著高于对照组74.29%；观察组平均住院时间、平均下地活动时间均较对照组低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），因此通过预见性护理干预措施，患者的治疗与护理均具有计划性，减少了很多不必要的时间浪费，患者的下地活动时间显著缩短，平均住院时间显著缩短，提高了患者的生活质量。
综上所述，预见性护理措施能减少椎体压缩性骨折栓塞并发症的发生率，改善患者的满意程度，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Buchbinder R，Osborne R H，Ebeling P R，et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures[J].N Engl J Med ，2009，361（221）：557-568.
[2] Kallmes D F，Comstock B A，Heagerty P J，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures[J].N Engl J Med，2009，361（232）：569-579.
[3] Wardlaw D，Cummings S R，Van Meirhaeghe J，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture （FREE）： a randomised controlled trial[J].Lancet，2009，373（9668）：1016-1024.
[4] Grafe I A，Baier M，Nöldge G，et al.Calcium-phosphate and polymethylmethacrylate cement in long-term outcome after kyphoplasty of painful osteoporotic vertebral fractures[J].Spine （Phila Pa 1976） ，2008，33（11）：1284-1290.
[5] Nakano M，Hirano N，Ishihara H，et al.Calcium phosphate cement-based vertebroplasty compared with conservative treatment for osteoporotic compression fractures： a matched case-control study[J].J Neurosurg Spine， 2006，4（2）：110-117.
[6]吴群英.护理干预在改善下肢深静脉血栓形成中的作用分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：72-73.
[7]苏立杰，吴先正，宋艳丽，等.急性肺栓塞84例回顾性分析[J].中华急诊医学杂志，2012，21（11）：1260-1264.
[8]徐燕，刘遵勇，黄海忠，等.骨创伤后栓塞并发症综合征诊治体会[J].中华危重症医学杂志（电子版），2010，3（5）：338-341.
[9]任海龙，王吉兴，陈建庭，等.单侧与双侧经椎弓根入路经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（8）：684-689.
[10]钟远鸣，程俊，仇振茂，等.单双侧经椎弓根入路经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（10）：892-897.
[11]杜宇康，廖瑛扬，肖淼盛，等.经皮椎体成形术与经皮椎体后突成形术治疗椎体压缩骨折的疗效对比分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（10）：946-948.
[12]赵志刚，勘武生，李鹏.经皮椎体成形术治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中国创伤骨科杂志，2014，16（3）：218-221.
[13]赵秀娟.多发管状骨骨折并发脂肪栓塞的护理方法及效果探讨[J].中国当代医药，2014，21（22）：117-119.
[14]窦维玲.高龄髋部骨折患者预防深静脉栓塞的护理[J].哈尔滨医药，2011，31（6）：467.
[15]王丽.高龄股骨粗隆间骨折患者术后并发症的预见性护理[J].中国医学创新，2013，10（1）：62-63.
（收稿日期：2015-01-22）（本文编辑：周亚杰）