【摘要】 全身炎症反应综合征（SIRS）往往是机体受到严重打击后出现的并发症， 由于临床表现多样， 常易造成误诊或漏诊而延误治疗。通过1例上呼吸道感染引起全身炎症反应综合征的病例报道， 了解全身炎症反应综合征的发病特点， 小剂量的激素、营养支持治疗可取得显著疗效， 但要注意预防静脉血栓形成。
【关键词】 全身炎症反应综合征;肺栓塞;诊断;治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.082
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome）往往是机体受到严重打击后出现的并发症， 而由上呼吸道感染引起的全身炎症反应综合征， 在临床工作中并不多见。现将发生的1例轻度上呼吸道感染引发的全身炎症反应综合征病例报告如下。
1 临床资料
患者， 男， 74岁， 无明显原因出现发热， 最高体温达39℃， 伴咽部红肿、乏力、肌肉酸痛等不适， 无咳嗽、咳痰， 自服抗感冒药物5 d后无明显缓解， 以“发热待查”收住医院治疗。既往有高血压病史。入院查体：体温（T）：37.3℃， 脉搏（P）：78次/min， 心率（R）：18次/min， 血压（BP）：140/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。指测氧饱和度96%。神志清醒， 精神差， 慢性病容， 轻度贫血貌， 全身皮肤蜡黄， 全身皮肤黏膜无出血点及皮疹， 口唇轻度发绀， 咽部轻度充血， 两肺呼吸音粗， 可闻及少许湿啰音。心率78次/min， 律齐。腹部无阳性体征， 双下肢径前中度指凹性水肿， 以右下肢为著， 右下肢膝关节明显增粗， 皮肤色泽正常， 皮温不高。
入院后当天实验室检查结果示血常规：白细胞：17.1×109/L， 中性89.1%， 淋巴4.4%， 血红蛋白（Hb）105 g/L， 血小板515×109/L， 网织红细胞1.48%;C反应蛋白（CRP） 210 mg/L;白细胞手工分类：中性分叶核粒细胞78%、中性杆状核粒细胞12%、淋巴细胞2%、单核细胞8%;肝功能：总蛋白42.3 g/L↓、球蛋白18.5 g/L↓、白蛋白23.8 g/L↓、总胆红素29.5 μmol/L↑、直接胆红素18.7 μmol/L↑、谷丙转氨酶145.0 U/L↑、谷草转氨酶121.0 U/L↑、γ-谷氨酰转肽酶214 U/L↑、碱性磷酸酶242 U/L↑;肾功能：尿素氮4.48 mmol/L、肌酐68 μmol/L、尿酸135 μmol/L;空腹血糖：7.01 mmol/L、餐后2 h血糖13.0 mmol/L;电解质：血钾2.9 mmol/L、钠123.0 mmol/L↓、氯97.1 mmol/L↓、钙1.50 mmol/L↓;铁蛋白981.8 ng/ml;大、小便常规均正常;心电图提示正常;胸片示：肺纹理增粗， 左肺上叶钙化灶。腹部B超：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常;下肢血管超声：双侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成（完全填充型）， 右侧股总动脉及股深动脉粥样硬化斑块形成;颈部血管超声：右侧锁骨下、双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成;心脏超声提示：左房、左室大， 主动脉瓣轻度关闭不全， 室间隔增厚， 考虑高血压所致， 主动脉硬化， 主动脉瓣多发钙化， 主动脉瓣少-中量返流。胸部CT示：右肺中叶、下叶陈旧性病灶， 左肺上叶钙化灶。结合患者既往经常体检且体健， 此次入院主要考虑为上呼吸道感染或双下肢静脉血栓， 遂给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、低分子量肝素钙抗凝、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、营养支持（氨基酸注射液）， 纠正电解质紊乱等治疗5 d后患者症状未见缓解， 并偶尔出现咳嗽、咳白色泡沫样痰， 感腹胀， 体温（腋温）每天波动在38～39℃， 下肢浮肿较前加重， 且出现焦虑情绪， 无食欲。加用美罗培南加强抗炎、祛痰、胸腺肽α1提高免疫力、分次输新鲜冰冻、血浆人血白蛋白、吸氧等治疗， 并进一步完善检查， 凝血功能：凝血酶原时间15.30 s↑、凝血酶原时间比值1.23↑、纤维蛋白原560 mg/dl↑、D-二聚体定量1.66 μg/ml↑;红细胞沉降比率78 mm/h↑;B型脑利钠肽前体735.70 pg/ml↑;内毒素定量（血液）<5.00 pg/ml， 1， 3-β-D葡聚糖（血液）<10.00 pg/ml;降钙素原定量检测0.31 ng/ml; 血淀粉酶48.81 U/L、尿淀粉酶63.17 U/L;甲状腺功能八项正常;乙肝系列、丙肝、戊肝系列检查均正常;C12蛋白生物芯片法肿瘤标志物系列正常;病毒系列检查阴性;自身免疫系列检查正常， 抗核提取物抗体正常， 抗中心粒细胞胞浆抗体C.P均正常;类风湿因子早期三项正常;免疫球蛋白正常;血气分析（吸氧2 L/min）示：pH 7.51、二氧化碳分压（PCO2） 35 mm Hg、氧分压（PO2） 74 mm Hg、剩余碱（BE） 4.9 mmol/L、氧飽和度（SO2） 96%。痰真菌、细菌培养未见异常;腹部磁共振成像（MRI）示：①肝右叶增大、饱满， 肝裂增宽， 慢性肝病可能。②肝右前叶上段小囊肿或血管瘤（良性）。③肝脾周围、胰腺边缘及双肾前间隙少量积液。腹部MRI水成像结果示：胰尾部周围渗出， 左侧肾前筋膜增厚伴少量腹水， 提示胰腺炎。全身正电子发射断层扫描（PET）-CT：左肺上叶考虑炎性病变， 双侧腋窝多个淋巴结考虑良性病变， 脊柱多个椎体， 双侧锁骨、胸骨端、双侧肩胛骨、骨盆、四肢长骨近端骨髓区对侧葡萄糖代谢增高影， 考虑骨髓反应性改变。肺动脉CT血管成像（CTA）结果示：右下叶肺动脉前基底段、内基底段及其分支内栓塞灶。骨髓穿刺涂片结果：未查见恶性病变细胞， 粒系增生， 中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。
入院后经治疗12 d， 患者虽下肢水肿明显消退， 但仍发热， 体温波动在37.6～39.1℃， 偶有阵发性咳嗽， 咳少量白色泡沫样痰， 伴乏力、腹胀， 患者自觉无明显缓解。复查血常规：白细胞15.09×109/L， 中性粒细胞比率84.6%， 血小板404×109/L， Hb 101 g/L， 经完善实验室检查及影像学检查， 在排除肿瘤、结缔组织疾病、风湿免疫性疾病等多种疾病后， 考虑患者当前的主要疾病由炎症反应综合征合并肺血栓所致， 停用静脉抗炎， 口服左氧氟沙星片， 在纠正电解质紊乱、支持治疗基础上加用醋酸泼尼松片， 华法林口服抗凝， 患者症状迅速缓解， 5 d后精神状态明显好转， 咳嗽消失， 体温基本正常， 双下肢浮肿消失， 复查血常规、血糖、电解质、血浆蛋白均恢复正常， 胸腹部MRI：肺部炎性消失， 未见腹腔有积液。此后维持服用醋酸泼尼松片6个月， 长期口服华法林抗凝， 经随访2年来病情稳定， 一直未诉特殊不适。
2 讨论
全身炎症反应综合征是机体遭遇到感染或非感染因素刺激时造成损伤， 导致机体产生应激反应， 从而发生全身炎症反应过度的结果， 临床上常可见到脓血症、感染性休克等表现， 轻者可治愈， 重者可发展至多器官功能衰竭并导致死亡[1]。在临床中， 由于全身炎症反应综合征病情发展快， 受累器官多等特点， 临床表现多样， 且在疾病发展的过程中又常合并出现一些新的疾病， 全身炎症反应综合征的诊断往往是在完善多种检查， 排除一系列疾病如：类风湿疾病、肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、特殊感染等多種疾病后才诊断清楚， 在临床中常易出现误诊或漏诊现象， 导致患者因病情复杂放弃治疗或治疗不当发生， 故在临床中需高度重视此病的发病特点， 并给予积极的治疗显得尤为重要。
对于本例患者而言， 患者上呼吸道感染症状起初并不严重， 临床表现主要以发热为主， 但病情发展迅速， 很快出现应激性的高血糖（住院前曾体检正常）、肺部炎症、双下肢浮肿（明确为发病后几天内出现）、浆膜腔积液， 并检查发现下肢静脉血栓及肺血栓。诊断过程复杂， 基本上按照鉴别诊断的先后顺序做了全面检查， 排除了多种疾病后， 才考虑为全身炎症反应综合征。这种不是由特殊感染引起的轻度上呼吸道感染触发的全身炎症反应综合征在临床中并不多见， 而且患者以前发生呼吸道感染时也没出现类似表现， 出现这种逐渐加重的炎症反应状态， 可能同个体患病时的整体状况相关。在感染或非感染因素刺激下， 机体在何种内环境下容易发生全身炎症反应综合征确实值得探讨。该患者在疾病发展过程中出现了静脉血栓栓塞的一些表现。静脉血栓栓塞症是一种多因素疾病， 德国病理学家Virchow研究指出导致静脉血栓形成有三要素：静脉淤血、高凝状态、内皮损伤。而年龄感染性疾病[2]、引起心血管病的危险因素都是静脉血栓栓塞的触发因素之一， 都可通过不同的机制影响凝血系统， 并在基因及环境的相互作用下增加血栓形成的风险。有研究表明， 全身炎症反应综合征患者都有不同程度的凝血功能紊乱[3]， 凝血功能紊乱时可发生凝血或出血现象[4]。该患者为老年男性、因上呼吸道感染诱发全身炎症反应综合征、且有多年高血压病史， 在这些多因素作用下， 该患者凝血功能出现异常， 发生的下肢静脉血栓及肺栓塞可能在此次感染后形成或在原有基础上加重。全身炎症反应综合征合并肺栓塞， 给患者带来了极大的风险， 也对诊断治疗造成一定的复杂性。
由于全身炎症反应综合征临床表现多样， 对于全身炎症反应综合征的治疗还没有找到突出的靶位治疗， 有研究表明通过一些组合RNA蛋白来抑制细胞激素的表达来抑制炎性反应从而达到治疗效果， 但这还在基础研究阶段[5-7]。目前对于全身炎症反应综合征的治疗基本上还是综合治疗。该患者经过抗炎、抗凝、纠正电解质紊乱、营养支持等多方面综合积极治疗， 最后临床治愈。从治疗结果看有三点体会：
①对于感染性疾病引起的全身炎症反应综合征的治疗， 在抗炎的基础上加用激素可取得明显效果。有研究发现， 对于脓毒性休克的患者， 使用醋酸氢化可的松联合氟氢可的松治疗可明显降低全因死亡率[4]。该患者加用小剂量的激素治疗后， 病情迅速得到了逆转， 取得了很好的疗效， 本病例就是很好的证明。 ②由于全身炎症反应综合征患者的一般情况都不是太好， 处于营养不良状况， 机体免疫力降低， 营养支持治疗也相当重要。本病例积极予以营养支持， 给患者静脉补充氨基酸、极化液、白蛋白， 并皮下注射胸腺肽α1等治疗， 纠正电解质紊乱， 恢复正常血浆蛋白， 消除水肿， 提高机体免疫力， 为患者的康复提供了很大的帮助， 促进了机体的功能恢复及内环境的稳定。有研究表明合理的营养干预措施可有效促进全身炎症反应综合征患者的机体免疫功能， 降低感染率并减少并发症的发生[5]。故可根据疾病的特点及个体的营养状况， 在循证医学的证据支持下， 更加有针对性地给予营养支持治疗。③全身炎症反应综合征增加了静脉血栓栓塞症的风险， 在诊治过程中一定要高度警惕是否有静脉血栓形成情况， 对每位全身炎症反应综合征住院患者应进行发生静脉血栓的风险评估， 并根据评估结果采取相应的预防措施来降低血栓发生率， 尤其对减少院内静脉血栓栓塞症的发生非常重要[8]。本病例在诊治过程中， 及时发现了双下肢静脉及肺部的血栓， 并根据病情采取相应的抗凝措施预防血栓形成， 采取了积极及长疗程的抗凝治疗， 并予以跟踪随访， 避免肺栓塞等致死性疾病的发生发展， 降低死亡事件发生， 规避了医疗风险。
总之， 小剂量的激素、营养支持治疗可取得显著疗效， 但要注意预防静脉血栓形成。
参考文献
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[收稿日期：2018-08-03]