【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0131-02
1 临床资料
我科自2003年1月至2013年1月间，共收治脊柱骨折、腰椎退行性侧弯、腰椎滑脱、髋部骨折、股骨头坏死及骨关节炎并行相应的脊柱、髋、膝部手术患者693例，其中全髋置换术188例，半髋置换术156例，动力髋螺钉内固定术204例，全膝置换术1例，脊柱手术144例。根据ACCP指南评估手术的危险分级，本组全部病例均为DVT极高危险患者。全组病例男371例，女322例，年龄最大92岁，最小45岁，平均70.8岁。住院时间9～32 d，平均15.6 d。住院期间全组患者中5例发生有典型症状的DVT（5例患者分别在7-10 d内出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状，经彩色多普勒检查或下肢深静脉造影确诊），经及时治疗（给予抬高患肢制动、抗凝溶栓、气压泵等治疗），痊愈出院。全组病例未发生术后肺栓塞。
2 护理
2.1 心理护理：本组病人中多以老年人发病居多，由于老年人内科基础疾病多，心理承受能力差，易焦虑、抑郁、烦躁。护理上应注意观察病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，耐心做好说服解释工作，要向患者家属讲明，治疗期间可能出现肺栓塞等并发症，讲清此病的严重性，请其家属配合医护人员，保持患者情绪稳定，解除患者焦虑、抑郁、烦躁的心理的反应，使患者以最佳的心态接受手术及治疗。
2.2 预防
2.2.1 基本预防护理措施：术后返回病房责任护士立即开始给予下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。术后抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动规律活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下吱静脉血流速度，促进静脉回心血流.从而预防下肢DVT的发生：其增加静脉回心血流的机制为：①深呼吸时胸腔负压增加。②股四头肌主动等长收缩导致动脉灌注暂时关闭.肌肉活动代谢增加，局部无氧代谢产物增加，引起神经源性反应，血液灌注量增加清除代谢产物：③足踩关节的主动规律活动，腓肠肌主动收缩。④足底存在静脉泵。鼓励病人每天3-4次进行肺功能锻炼，如扩胸，深呼吸，吹气球，咳嗽排痰等运动，达到增加肺活量清除积痰的目的，预防坠积性肺炎的发生。劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。术后6小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏滞度的食物，加强营养，适当增加进水量，如果汁、液体和富含纤维素的食物，以防便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，协助患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，保持内衣、床单的清洁、平整及干燥，以防褥疮发生。
2.2.2 机械预防护理措施：主要用逐级间歇充气加压装置等机械方法预防。其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。
2.2.3 药物预防护理措施：药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4-6 h开始皮下注射低分子量肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量.每日1次。用药时间7-10 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，密切注意观察全身是否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。
2.2.4 静脉穿刺的注意事项：尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺.尽量选择上肢穿刺，若一定要使用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度，时间不宜过长，以免局部血栓形成。减少不必要的股静脉穿刺。长期用药者，避免在同一部位，同一静脉反复穿刺。对血管壁有刺激和损伤作用的药物，要慎用。
2.3 有症状的DVT的护理
2.3.1绝对卧床，抬高患肢20-30。，膝关节屈曲15。，禁止给患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。
2.3.2耐心向患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水量需达2 000-3 000 ml。对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。
2.3.3遵医嘱增加低分子肝素剂量至每日2次，当天同时开始口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功能，维持国际标准化比值（INR）在2.0-2.5，勿超过3.0。症状稳定后可单独口服华法林，并定期监测凝血功能。
2.3.4 警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1-2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并立即处理。
2.4康复期惠者护理及指导：康复治疗的目的是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常指导患者采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。
3 体会
DVT是骨科大手术后最常见和最严重的并发症。其发生深静脉栓塞的高危期常在骨科大手术后24 h，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，并进行干预；24 h后应鼓励患者进行离床活动，促进血液循环。通过对该类患者进行术前DVT危险度的评估，术后采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，能有效降低DVT的发生率。从而减轻患者的经济负担及不必要的痛苦。