【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺栓塞（PE）的临床特点， 指导今后的临床工作。方法 回顾性分析2006年1月～2013年10月本院呼吸科32例COPD合并PE患者的临床资料， 另选32例单纯COPD患者做临床对照。结果 与单纯COPD组比较， COPD合并PE组胸痛、咯血、晕厥、不对称下肢水肿等症状的发生率明显升高， 差异有统计学意义（P<0.05）。而呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀等症状无统计学差异。超声心动图提示COPD合并PE组肺动脉压（PAP）明显升高， 血BNP及D-二聚体明显升高， 与单纯COPD组比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 COPD合并PE患者的临床表现常不典型， 当COPD患者有静脉血栓史、冠心病伴房颤、近期手术史、不适当应用利尿剂、长期卧床等危险因素， 出现晕厥、胸痛、咯血、不对称下肢水肿等症状， 结合PAP、BNP及D-二聚体明显升高时要考虑肺栓塞的可能， 并尽快完善CT肺动脉造影（CTPA）进一步确诊， 及时给予有效的治疗， 预后多较好。
【关键词】 慢性阻塞性肺病；肺栓塞
肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征。由于发病隐匿及临床症状不典型， 肺栓塞的误诊率及漏诊率较高。有资料显示， 未经治疗的肺血栓栓塞症死亡率为25%～30%[1]， 及时正确的诊断与治疗可使死亡率下降到<8%[2]。COPD是一种常见的慢性呼吸道疾病， 患病人数多， 病死率高。流行病学资料显示：我国40岁以上的人群COPD的患病率为8.2%， 在世界上处于较高的发病率[3]。临床上， 因COPD和肺栓塞均可出现呼吸困难、气促等症状， 当患者出现COPD合并PE时， 经常会误诊为COPD急性加重期， 错过最佳治疗时机， 影响患者生命。本研究回顾性分析了32例COPD合并PE患者及32例单纯COPD患者的临床资料， 现总结如下 。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院呼吸科2006年1月～2013年10月河南省漯河市中心医院32例COPD合并PE患者及32例单纯COPD患者的临床资料。COPD合并PE组患者32例， 其中男23例， 女9例， 年龄59～81岁， 平均（71.8±8.3）岁， 其中伴有冠心病、慢性房颤者5例， 有长期卧床者3例， 有高血压者3例且经常口服利尿剂治疗， 有糖尿病者2例， 有下肢静脉曲张者2例， 有肾病综合征者1例。按PE危险分层[4]， 其中高危PE者有3例， 中危者29例。单纯COPD组患者32例， 其中男24例， 女8例， 年龄56～80岁， 平均（70.9±8.6）岁， 其中伴有冠心病者2例， 有高血压者2例， 糖尿病者2例。两组患者年龄、性别无统计学差异。
1. 2 诊断及纳入标准 按2009年GOLD指南：有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史， 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件[3]。排除诊断：支气管扩张症、支气管哮喘、肺囊性纤维化、合并气胸或肺大疱、先天或后天性免疫功能缺陷疾病等。既往肺功能提示存在：应用支气管扩张剂后， FEV1/FVC< 70%及FEV1<80%预计值。肺栓塞确诊：CTPA发现肺动脉及其分支有充盈缺损存在。
1. 3 治疗方法 单纯COPD急性发作期组患者给予抗感染、祛痰、止咳、平喘、对症支持、有创或无创呼吸机辅助通气等综合治疗。COPD合并PE组患者除给予上述治疗外， 再按肺栓塞标准进行危险分层[4]， 高危PE患者， 同时给予溶栓治疗， 方案：应用阿替普酶（德国Boehringer Mannheim公司生产， r-tPA）50 mg加入注射用水50 ml中， 用微量泵匀速泵入， 2 h用完。溶栓结束后每4 h监测APTT， 当APTT<80 s时， 开始给予低分子肝素钙86 antiXa IU/kg， Q12h， 皮下注射， 同时联合华法林片（芬兰， 3mg/片）2.5 mg～3 mg/d重叠治疗， 监测血INR达标在2～3之间， 停用低分子肝素钙。中危PE患者， 给予低分子肝素钙联合华法林抗凝治疗（方法同上）。
1. 4 观察指标 两组患者的临床症状及体征、PAP、BNP、D-二聚体等对比情况， COPD合并PE组溶栓结果。
1. 5 统计学方法 使用SPSS进行统计分析， 计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示， 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者的临床症状及体征对比：两组患者呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀等症状差异无统计学意义（P>0.05）， 而COPD合并PE组晕厥、胸痛、咯血、下肢不对称性水肿等症状发生率比单纯COPD组明显增多， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者的超声心动图估测的肺动脉压力（PAP）、BNP、D-二聚体等对比情况：COPD合并PE组的PAP、BNP及D-二聚体均明显高于单纯COPD组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 COPD合并PE组患者 按PE危险度分层， 3例为PE高危患者， 给予阿替普酶溶栓后， 1例出现轻度鼻部出血， 给予止血对症处理后好转。29例均为PE中危患者， 给予抗凝治疗， 无不良反应出现。无死亡病例出现。
3 讨论
COPD伴发PE是临床工作中的难题， 由于呼吸困难及低氧血症在两种疾病中均可出现， 因此其诊断常可能被延误， 影响预后。COPD伴发PE的主要原因为：低氧血症导致继发性红细胞增多， 血液粘稠度增加， 血小板功能异常。并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成。COPD患者心肺功能差， 活动受限， 长期卧床易形成静脉血栓[5]。且部分COPD常合并有PE的危险因素如慢性房颤、高血脂等。有研究显示：COPD急性加重期伴肺栓塞的发生率高达24.7%[5]， COPD发生PE和其他静脉血栓形成的概率是非COPD患者的2倍[6]。目前在肺栓塞严重指数评估中， COPD被作为一种独立的预测因素。从本文的研究资料观察到， COPD合并PE组患者在发生PE的高危因素上明显高于单纯COPD组， 包括存在慢性房颤、长期卧床、高血糖、高血脂、下肢静脉曲张等。在临床症状和体征上， COPD合并PE组晕厥、胸痛、咯血、下肢不对称性水肿等发生率比单纯COPD组明显增多， 而呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状无显著差异。提示：当COPD伴有PE高危因素， 出现上述临床症状， 单按COPD治疗效果不佳时应考虑到合并PE的可能。BNP由心室肌细胞合成和分泌， 是一类具有调节血压、维持水和电解质平衡作用的内源性激素， 在心室的容量负荷和压力负荷增加时分泌增加。COPD急性加重期可因存在右心功能不全， BNP升高。D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性高而特异性低， 其可受很多因素影响， 如手术、肿瘤、妊娠、炎症性疾病等， 故其特异性不强。COPD患者因慢性缺氧导致红细胞增多， 使血容量和血液黏稠度增高， 血浆纤维蛋白原偏高， D-二聚体也可升高。从表2观察到：在COPD合并PE组的PAP、BNP及D-二聚体均明显高于单纯COPD组， 有统计学差异。提示当患者肺动脉压力较前明显升高、BNP及D-二聚体异常升高时， 应考虑到COPD合并PE的可能， 需尽快完善CTPA或通气血流灌注扫描确诊PE， 给予相应治疗。COPD合并PE患者应迅速按PE危险度分层， 对于高危组， 及时给予溶栓治疗。而对于暂不危机生命的中低危组， 可在治疗COPD的同时给予抗凝治疗。从本文的临床资料观察到， 及时有效的治疗， 患者预后均较好。而有专家建议[5]， 对于有卧床、红细胞增多、脱水等高危因素的COPD急性加重期患者， 无论是否有血栓栓塞性病史， 均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。
参考文献
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[2]何建国，程显声.肺栓塞诊断和治疗进展.中华结核和呼吸杂志， 2002，23（9）：563-565.
[3]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第2版.北京：中国协和医科大学出版社， 2011：1315-1365.
[4]荆志成， 胡大一.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志， 2010，49（1）：74-81.
[5]2011慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）诊治中国专家组共识（草案）.国际呼吸杂志， 2012，32（22）：1681-1691.
[6]Sidney S， Sorel M， Quesenberry C P， et al.COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality： Kaiser Permanente Medical Care Program. Chest， 2005，128（4）：2068-2075.