摘 要 目的:进一步了解腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值及疗效。方法:对110例输卵管妊娠患者采用腹腔镜手术,与同期行剖腹手术77例相比较两组各项指标。结果:腹腔镜术无1例中转开腹及持续性异位妊娠,并且与剖腹术相比,其手术时间、术中出血、术后恢复及住院时间均明显少于剖腹组。结论:应用腹腔镜术治疗输卵管妊娠较剖腹术具有明显优势,为首选的治疗方法
关键词 腹腔镜手术 输卵管妊娠 剖腹手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.073
Abstract Objective Learn more about the value and effectiveness of the laparoscopic fallopian pregnancy operation.Methods:the comparisons of indicators between 110 patients who have been treated with laparoscopic fallopian pregnancy operation and 77 patients with laparotomy.Results:there was no caseconverted to open operation and persistent ectopic pregnancy during and after the treatment of laparoscopic operation,furthermore,the operation time,blood loss,postoperative recovery and duration of hospital stay of the laparoscope group are significantly less than the group of laparotomy.Conclusion:laparoscopic fallopian pregnancy operation offers major benefits superior to laparotomy and is the preferred treatment.
Key Words Laparoscopy;Fallopian;Pregnancy;Laparotomy
腹腔镜手术在妇科疾病诊治中的应用日益广泛。我院于2006年7月～2009年7月间收治的宫外孕患者,其中110例输卵管妊娠患者进行腹腔镜下手术治疗,取得良好效果,与同期剖腹手术77例做对比。结果报告如下。
资料与方法
2006年7月～2009年7月收治输卵管妊娠患者110例,年龄20～45岁,根据其意愿行腹腔镜手术治疗,同期有77例行剖腹手术治疗。对有腹腔内出血过多及休克表现者也列入剖腹手术组。筛选病例中早期未破裂输卵管妊娠,B超提示附件包块2～5cm,术前血HCG100～2500IU/L,无急腹症症状者行保守型手术治疗。
腹腔镜手术方式:输卵管切除术61例,适用于无生育要求者及输卵管破坏严重者,横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织。输卵管保守性手术47例,适用于有生育要求的符合筛选条件的病例。其中44例行输卵管开窗术,另有3例输卵管伞端妊娠,行输卵管妊娠胚物清除术加电凝止血。宫角切除术较少见共2例,适用于间质部妊娠,在完全游离输卵管后从宫角妊娠囊突起组织基底部环形电切除宫角,其中1例未予缝合,另1例宫角缺损较大,用可吸收线连续缝合创面,以止血并加固宫角。以上操作完成后,将切除之组织及腹腔吸出物装入自制标本袋内自第2穿刺孔取出,反复冲洗术野和手术残面,如盆腔有粘连,对侧输卵管伞端闭锁积水,给予粘连分解及输卵管远端造口。查无渗血后,彻底清理腹腔积血及血块,直到冲洗液变为清亮为止。术后48小时内严密观察血压、脉搏等生命体征。
剖腹手术方式:77例其中输卵管切除术48例,输卵管保守术29例。手术方式与腹腔镜手术相似,无显著特异性。仅有一点不同,在剖腹保守性手术中输卵管切口大都给予缝合,本文腹腔镜手术多为开窗术。
结 果
术前情况:腹腔镜手术组与剖腹手术组相比年龄29.9:30.5,孕次3.1:3.4,产次0.73:0.69,异位妊娠次数1.13:1.16,停经天数49.8:53.4,阴道不规则出血天数8.6:7.8,腹痛天数6.4:6.1,均无统计学差异(P>0.05)。
术中情况:两组在输卵管妊娠部位、手术方式方面无显著性差异(P>0.05)。腹腔镜组盆腔炎发生率为53/110,其中炎性增粗扭曲粘连者39例,伞端闭锁积水者14例。剖腹组盆腔炎发生率40/77,两组相比差异无显著性。腹腔镜手术组手术时间及术中出血量均少于剖腹手术组(P<0.01)。结果见表1。
术后恢复:术后48小时内观察血压脉搏等生命体征均在正常范围。标本送病理均见到绒毛组织。腹腔镜手术组静脉应用抗生素的时间、肛门排气时间及住院时间均短于剖腹手术组(P<0.01)。结果见表1。
术后复查:对保守性手术患者术后常规给米非司酮治疗3天,术后1周复查尿HCG、血HCG,阳性者术后10天再复查,所有病例均在术后7～10天内降为正常,术后1个月门诊复查,无明显盆腔炎症状,B超未发现包块,无1例持续性宫外孕。
讨 论
输卵管妊娠是指卵子在输卵管壶腹部受精,受精卵因某些原因在输卵管被阻,而在输卵管的某一部分着床、发育,发生输卵管妊娠。以壶腹部妊娠为最多,占50%～70%;其次为峡部,占30%～40%;伞部、间质部最少见,占1%～2%。典型病例具有急性腹痛,短期闭经及不规则点滴阴道流血,且多有原发或继发不孕史;检查时患侧输卵管胀大压痛;内出血多时,则出现失血性休克。对诊断仍可疑者,可采用辅助检查方法进行诊断。对输卵管妊娠的治疗,历来主要方法是手术,近10余年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展,异位妊娠早期诊断显著提高,因此保守手术及药物治疗更多的应于临床。
输卵管妊娠的主要原因:①输卵管炎症:慢性输卵管炎,输卵管内膜因炎症粘连形成狭窄部,输卵管曲折或输卵管周围有炎症粘连,常使孕卵受阻。输卵管炎不仅引起形态上的变化,且使输卵管内膜纤毛常有缺损,输卵管蠕动能力降低,影响孕卵移行。②输卵管发育不良或畸形:输卵管发育不良者,其壁之肌纤维发育差或缺乏,内膜纤毛缺乏,其外形较正常输卵管细薄,并弯曲呈螺旋状,较正常为长。发育畸形者有多孔、憩室、双输卵管口或另有一发育不全的输卵管,为副输卵管。③输卵管的子宫内膜异位症:子宫内膜组织可侵入输卵管间质部,使间质部增厚,管腔狭窄或阻塞为输卵管妊娠原因之一。有人提出,异位于输卵管、卵巢、盆腔的子宫内膜,对受精卵可能有某些趋化作用,诱发受精卵在宫腔以外的位置着床。④盆腔内肿瘤压迫或牵引:可使输卵管变细变长,迂回曲折,阻碍孕卵通过。⑤节育措施与异位妊娠:近年来国内外带器异位妊娠发生率明显增加,绝育术后再通、新生伞、技术错误等均可形成输卵管妊娠。⑥衣原体感染:是异位妊娠的一种单独存在的重要因子。当衣原体抗体滴度1∶16,相对危险性为2.91,滴度1∶64则为3.0。
在输卵管妊娠未破裂前,一般没有明显的症状。有的患者有早期妊娠反应,即食欲不振、恶心呕吐、偏食等。有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛。双合诊子宫无明显胀大或稍胀大,其一侧有包块,压痛,疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊。由于上述特点无明显停经史,无不孕史,少量阴道流血误认为宫内节育器的不良反应,因而误诊率高,误诊更增加本病的危险性。早期诊断的关键在于,妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕。①放置IUD后出现不规则阴道少量流血、下腹痛,不论有无停经史,均应在治疗IUD不良反应的同时,排除异位妊娠,作必要的检查,并告知患者自我监护,如腹部剧痛或大便坠痛应随诊,掉出组织可带来,经医生检查后送病理检查是否为蜕膜组织;②带器妊娠人工流产手术时吸空,应复查妊娠试验及B超检查以期在破裂前诊断明确。
腹腔镜与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术:使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头(直径为3～10mm)插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对病人的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2～4孔操作法,其中一个开在人体的肚脐眼上,避免在病人腹腔部位留下长条状的瘢痕,恢复后,仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1cm的线状瘢痕,可以说是创面小,痛楚小的手术,因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展,减轻了病人开刀的痛楚,同时使病人的恢复期缩短,是近年来发展迅速的一个手术项目。
在外科手术向微创方向发展的今天,腹腔镜技术已广泛应用于临床各科,在妇科的应用范围也日益扩展。其中有宫外孕、子宫肌瘤、畸胎瘤、多囊卵巢综合征等疾病。这种技术具有不开腹、创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点,而且缩短了住院天数,腹部不留蚯蚓状瘢痕,有美容效果等。但是,腹腔镜手术毕竟是一种手术,做这种手术的患者,在手术前后还是应当注意一些问题,以使这一“腹壁不开刀手术”“腹腔内手术操作与开腹手术大致相同”手术达到满意的效果。妇科腹腔镜主要应用于妇科,如卵巢囊肿的细针穿刺、盆腔粘连分离、输卵管梗阻、扭曲、粘连矫治术、宫外孕手术、子宫肌瘤剔除、妇科肿瘤手术、良性疾病的子宫次全切和全切除等多方面的应用,85%以上的传统妇科手术均可由宫腹腔镜手术替代。
镜下手术适应证对容易患宫外孕的患者,如慢性盆腔炎、不孕症、曾有过宫外孕、输卵管曾做过整形手术。在妊娠早期确定妊娠位于宫外,生育年龄妇女出现下腹疼痛或不规则阴道出血,排除宫内妊娠后在宫外发现半囊实性包块或腹腔有积液可疑宫外孕,怀疑腹腔内出血者及时行腹腔穿刺或后穹隆穿刺,抽出不凝固的陈旧血液且尿HCG(+)者。对HCG反应阳性,刮宫无绒毛组织,刮宫后HCG仍为阳性,而不能确诊为妊娠滋养细胞肿瘤者,以排除宫外孕。
腹腔镜对异位妊娠的治疗价值:近年来腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到广泛公认。腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野,同时还具有对全身创伤轻,腹腔脏器干扰小,术后恢复快,盆腔粘连可能性小等诸多优点。本文阐述的腹腔镜手术组与剖腹手术组在术前情况无明显差异性,而在术中术后腹腔镜手术组显示出各方面优势,在手术时间、术中出血量、术后抗生素应用时间、术后肠功能恢复时间及住院时间均明显少于剖腹手术组。只有腹腔内出血以剖腹组多于腹腔镜组,这与休克患者均行剖腹手术有关,无统计学差异。因此我们认为应用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠是一种安全有效,确切的手术方法,应为首选治疗方法。
持续性异位妊娠的预防:腹腔镜下输卵管开窗术时,如果输卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞落在腹腔内继续生长,容易造成持续性异位妊娠,发生率为5%～10%。持续性异位妊娠的高危因素包括:①停经时间短(<42天)、包块<2cm,早期异位妊娠滋养细胞层与输卵管种植部位缺少一个明确的界面,手术时妊娠组织剥离不易。②术前血HCG>3000IU/L或每天增加100IU/L,或孕酮>34.98nmol/L(11ng/ml)。③既往异位妊娠史以及合并盆腔粘连的病例[1],本文所有输卵管保守性手术病例均是经过筛选符合条件的病例,对输卵管包块大、创面广、出血多或伴休克的病例都列入了剖腹组。且术后常规给米非司酮应用预防持续性异位妊娠。所有输卵管保守性手术病例的血HCG值均在术后7～10天内降为正常,术后1个月复查B超未见包块,无1例持续性异位妊娠发生。这说明我们术前筛选病例及术后预防性应用米非司酮对预防持续性异位妊娠的发生起到重要作用。
减少腹腔镜手术并发症:刘彦认为随着手术者经验的增加,腹腔镜手术并发症发病率低于剖腹手术[2]。本文腹腔镜手术组有2例术后左肩部出现皮下气肿,均于2天后好转,考虑与皮肤切口较大,穿刺时在腹膜外滑行有关。而输卵管妊娠保守性手术主要并发症是输卵管系膜或输卵管开窗切口创面出血,剖腹手术也一样。我们的体会是术前筛查很重要,符合条件者在术中行输卵管切开时我们选择寻找无血管或少血管区,避开输卵管表面薄而透明的部位开窗,因为此处可能是滋养层突破输卵管动脉或小动脉的部位,造口易出血。同时避开系膜处切开,以避免系膜血肿,且吸引器吸引时负压不宜太高,吸引时间不宜太长,不可搔刮输卵管内膜,避免输卵管黏膜损伤出血。本文中有7例,我们试用正负压冲洗器水流冲出管壁内妊娠组织,出血较少效果较好。
另外,因腹腔镜手术兼有检查作用,并具有微创外科手术的优点,对治疗症状不明显的输卵管妊娠(未破裂型和不完全型)有独特的优点,有时临床医生因不能除外宫内妊娠而对剖腹手术犹豫未决,而腹腔镜手术解决了这一问题。
参考文献
1 冷金花,郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):205.
2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社,1999:197.