耳廓与鼻翼的结构均为皮肤-软骨-皮下组织,皮下组织菲薄,色泽、质地和组织结构两者相似[1],其厚度、边缘、弯曲度等也都接近鼻翼组织,且术后能保持良好的外形,因此耳廓复合组织瓣便成为鼻翼重建最佳的组织供区。本文就耳廓复合组织瓣的解剖基础及临床应用综述如下。
1 耳廓复合组织瓣的解剖
耳廓分前外侧面和后内侧面,两侧面皮肤中间为弹性软骨支架。耳廓血液供应十分丰富,来自颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。颞浅动脉分出3～4个耳前支,供给耳廓前面耳垂和外耳道一部分血液;耳后动脉是一支较为恒定的动脉,沿耳廓根部上行,其发出的耳支又细分出数支小横支为耳廓背面和耳后区提供血运;枕动脉分支分布耳下、耳后部。颞浅动脉额支和眶上动脉在眉外侧有丰富的吻合支,颞浅动静脉的顶支和耳后动脉在耳廓上方约6～9cm处有较密集的阶梯状或网状吻合[2],这种吻合提供了以某一血管为蒂的转移皮瓣可以不局限于蒂血管所供养范围的解剖学基础。
2耳廓复合组织瓣移植的供血模式
2.1 耳廓复合组织瓣游离移植:耳、鼻等组织血供丰富,含有较其他组织更致密的真皮下血管网,更易吸渗受植床的组织液,使移植组织保持湿润,直至建立新的血供[3]。复合组织上的任何一点,原则上讲应不远离有血供的组织5mm,这样切取的最大组织可控量在1cm范围,一般认为切取非血管化的耳廓复合组织其宽度为1.2～1.5cm[4],否则易致失败。有学者[5-6]认为带真皮下血管网皮片的耳廓复合组织可提高成活率和增大切取范围,其原因可能与真皮下血管网的渠道作用和扩大了复合组织块与受床接触的面积、增加了早期血浆对其渗透营养有关。
2.2反流轴型岛状耳廓复合组织瓣移植
2.2.1 反流轴型皮瓣概念: 1973年,McGregor[7]发现轴型皮瓣远端有超灌注现象,1976年,Bostwick[8]提出了反流轴型皮瓣的概念,因其改变了血管蒂的位置,形成更长的血管蒂,从而能作较远部位的带蒂转移,拓宽了轴型皮瓣的应用范围。国内的研究也发现:在特定的解剖区域,结扎并切断皮瓣原来的蒂部血管,而使其血供由另一轴型血管,经过口径较少、数目较多的吻合支,跨区反流灌入皮瓣内原有血管中,以滋养该皮瓣,这种皮瓣称为反流轴型皮瓣。这可以使轴型皮瓣改变其血管蒂位置,或形成更长的血管蒂,从而能较远部位的带蒂转移[3]。
2.2.2 反流轴型皮瓣成活机理: McGregor等[9-10]提出各轴心血管分支的吻合点两侧的压力相互平衡,各平衡点的连线即是血管分布的界线(“分水岭”),当其一侧血管被切断,压力下降,另一侧血管内的血液凭借压力差灌入其内,“分水岭”随之前移。因此,轴型皮瓣的成活范围可超出其轴心血管的分布界限。牙祖蒙等[11]经动物实验研究发现反流轴型皮瓣经两侧轴心血管之间的吻合支供血和回流,其动力是吻合支两侧的动、静脉压差,术后皮瓣近、远端灌注压差达4.56kPa。
2.2.3 眶上动脉供血反流轴型岛状耳廓复合组织瓣供血模式:杨彪炳等[12]对6具新鲜尸体及15具福尔马林保存尸体进行解剖研究后发现颞浅动脉额支和眶上动脉在眉外侧有丰富的吻合支,吻合点位置恒定,距前正中线(4.6±0.5)cm,在眶上缘连线上(2.5±0.6)cm。两者吻合的方式也分为两种,一是以分支与额支连接,占40%(12/30);另一种直接与额支吻合,占60%(18/30)。其供血模式为眶上动脉的血流经血管吻合网反流灌入颞浅动脉额支、颞浅动脉及颞浅动脉耳支血管中为耳廓复合组织瓣提供血运。
2.2.4 颞浅动脉供血反流轴型岛状耳廓复合组织瓣供血模式:陈宗基等[13]对9具尸体17侧颞浅动脉灌注染料后解剖发现,在耳轮脚上方5.5～9.0cm段区,颞浅动脉顶支与耳后动脉之间有3～5支呈水平方向的吻合支。其他学者[14-15]的研究也证实该血管吻合区域较为恒定,位于耳廓上方的颞浅筋膜层,其下界距耳下极平面2.0～4.2cm,上界距耳上极平面4.9～9cm,上下界约3.0～4.5cm,前后宽约3cm。其血管吻合方式有阶梯状吻合、网状吻合两种,前者吻合支较粗大,后者吻合支较细小。其供血模式为颞浅动脉的血流经顶支、血管吻合网反流灌入耳后动脉及耳支血管中为耳廓复合组织瓣提供血运。
2.3吻合血管的游离耳廓复合组织瓣移植
2.3.1 吻合面动静脉血管的游离耳廓复合组织瓣移植:耳廓组织的血供主要由颞浅动脉和耳后动脉供应。颞浅动脉从耳前腮腺浅叶深面穿出在面部皮下浅筋膜下向颞部走行过程中,在耳轮脚处发出数支分支供应耳廓,其供血范围大约为耳廓上1/3部分。根据此解剖基础,可以在耳轮脚处设计需要切取的耳廓复合组织瓣并游离出颞浅动、静脉蒂,通过血管移植吻合至同侧面动静脉以供给耳廓复合组织瓣血运。
2.3.2 吻合鼻旁角动静脉的逆行颞浅血管供血的游离耳廓复合组织瓣移植:颞浅动脉在耳屏前1cm从腮腺浅出到耳前皮下向上行走并分为额支和顶支[16]。可以做血管吻合的颞浅血管分支可以切取长6cm左右的血管蒂,在此水平面的颞浅血管分支口径与面动、静脉的口径相近[17]。鼻两侧的鼻唇沟体表部位有面动脉的终端支角动脉[18]。角动脉位于鼻唇沟提上唇鼻翼肌深部,血管口径在1～2mm之间,该口径与颞浅动脉的远端口径接近。鼻唇沟部的静脉比较表浅,通常位于真皮下,数量2～3支,其静脉的口径在0.3～0.5mm[19]。根据此解剖基础,手术切取逆行颞浅血管供血的游离耳廓复合组织瓣后在显微镜下将组织瓣动、静脉分别与受区鼻旁角动脉及其周围的浅静脉吻合以供给耳廓复合组织瓣血运。
3耳廓复合组织瓣在修复鼻翼缺损中的应用
3.1 耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损:该方法适用于小面积鼻翼全层缺损,而缺损周边组织正常、血供良好者。移植是否成功与切取及移植复合组织时的技巧密切相关[20]。很多学者[21-23]使用该方法修复小面积鼻翼全层缺损,取得了比较满意的临床效果。
3.2 眶上动脉供血的反流轴型岛状耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损:陈宗基等[24]应用此方法修复6例鼻翼缺损患者,最大面积为3.8cm×2.8cm,最小为2.5cm×2cm ,均获得成功,鼻翼形态功能良好。其他学者[25-27]应用该方法修复较大面积鼻翼缺损也取得了很好效果。
3.3 采用颞浅动脉供血的耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损:陈石海等[28]利用该方法修复鼻翼缺损16例,鼻翼缺损最大面积为1.9cm×2.3cm,最小为1.0cm×1.6cm,带蒂的耳廓复合组织瓣完全成活,3例术后有短期的移植耳廓组织瘀血水肿和发紫现象,1周内恢复为正常肤色,伤口一期愈合。术后随访6个月～4年,移植的耳廓复合组织瓣的形态、颜色和质地与正常鼻翼相似,效果满意。
3.4 吻合面动静脉血管的游离耳廓复合组织瓣移植修复鼻翼缺损:钱云良等[29-30]应用显微外科技术游离移植对侧顺行耳前耳廓复合组织瓣的方法修复鼻翼缺损共14例,鼻翼缺损面积最小1.5×2.5cm,最大2.0×3.8cm,除1例失败外,其他均获得了较好的临床效果。
3.5 吻合面部角动静脉血管的逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损:钱云良等[31]应用吻合逆行颞浅血管供血的耳前耳廓复合组织瓣移植修复鼻翼全层缺损12例,鼻缺损范围2.0cm×1.5cm～4.0cm×3.5cm,本组11例组织瓣血管与角动脉和静脉直接吻合,1 例因术中无法找到受区可供吻合的动脉,用血管移植的方法与供区颞浅血管近侧残端吻合。12例移植的组织瓣全部成活,术后全部随访3～6 个月,患者对修复后的鼻外形、色泽效果满意,对供区耳廓及耳前术后的修复结果能接受。其他学者[32-33]应用该方法修复较大面积鼻翼缺损也取得了很好效果。
4小结
耳廓血液供应十分丰富,经研究发现颞浅动脉额支和眶上动脉在眉外侧有丰富的吻合支,颞浅动静脉的顶支和耳后动脉在耳廓上方约6～9cm 处有较密集的阶梯状或网状吻合,这些发现拓展了耳廓复合组织瓣在临床上的应用。反流轴型皮瓣理论的建立及其成活机理的研究成果为临床应用反流轴型岛状耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损提供了理论依据。临床上应用耳廓复合组织瓣来修复鼻翼缺损的方法有游离移植、带血管蒂移植和吻合血管的游离移植。对于鼻翼缺损面积较小的患者,可考虑用耳廓复合组织瓣游离移植修复,手术较简单易行,近期效果良好,但要告知患者移植物成活后存在组织挛缩变形问题,对于缺损面积较大或对术后外观有较高要求者不宜采用该术式。鼻翼缺损较大时可选用反流轴型岛状耳廓复合组织瓣或吻合血管的逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣修复。吻合面动静脉血管的逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣术式应用面虽然较广,修复面积也较大,但需要在鼻唇沟部或鼻旁增加血管吻合的辅助切口,且手术操作难度大,需要有显微外科器械及技术支持,微血管吻合后出现皮瓣坏死的风险也比较高。采用眶上动脉供血的反流轴型岛状耳廓复合组织瓣修复的术式,由于血管蒂通过的隧道在鼻额部,对于鼻背部有瘢痕、血管蒂通过有困难者不宜选用;对鼻梁、鼻尖很高者,通过的血管蒂会增加鼻梁的高度,会影响整个鼻部的形象,也不宜选用这一术式。相对于前述术式,采用颞浅动脉供血的耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损有突出优点-供区切口在颞部,有头发遮盖不易发现,不存在鼻唇沟部外露切口,血管蒂通过的隧道在面部,不会影响鼻梁部外观,无需显微外科器械及技术即可完成该项手术。采用该术式的文献资料,目前国内外鲜有报道,值得同行进一步探讨及研究。
利用耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损是一种“拆东墙、补西墙”的折衷修补方法,在鼻翼缺损得到修复的同时也伴随供区的破坏,而且可以利用的耳廓组织稀少和不可再生,故要求手术尽可能做到万无一失。如何进一步提高耳廓复合组织瓣移植成活率及尽量做到微创修复是我们今后努力的方向,我们也期待能有生物替代材料实现原位、理想的鼻翼缺损修复。
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[收稿日期]2010-06-17[修回日期]2010-08-30
编辑/李阳利