刘亚东，王炳芳，李曼曼，魏 斌
(山东省公共卫生临床中心 山东济南250101)
新冠肺炎定点救治医院(以下简称定点医院)作为相关病例的集中收治场所，在防控突发急性传染病中起到重要作用。面对重大突发公共卫生事件，定点医院护理人员应急反应水平直接影响救治成效[1-2]。本研究通过文献分析和理论研究，运用德尔菲法构建了定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力评价指标体系，为定点医院护理提供了重大突发公共卫生事件应急方法学参考。现报告如下。
1.1 成立课题组 为保证课题顺利进行，于2021年2月组建“新冠肺炎定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力评价方案”课题组。课题组成员共10名，包括1名院长、1名护理部主任、1名护理部副主任、1名医疗专家、2名护士长、3名临床骨干一线人员、1名护理部干事。课题小组首先明确课题的目的和意义，查阅文献，初步编制评价体系，制订专家函询表，遴选专家，统计分析专家评分及意见等。
1.2 初拟评价指标体系 基于文献分析、理论研究、质性访谈，初步编制评价指标体系。检索相关官方网站，查询相关政策和法律法规，通过文献回顾进行筛选需要条目，将初步形成的条目池交由相关专家评议评价指标条目的匹配性，根据我国国情及临床实际情况，对条目内容、语义表达及文化适用等提出条目增删或修改意见及原因，对条目进一步提炼，构建条目池，初步形成评价指标体系。该体系包含3项一级指标，8项二级指标，54项指标内涵。
1.3 德尔菲专家咨询
1.3.1 专家纳入排除标准 专家咨询的可靠性直接影响咨询结果的科学性及准确性，一般选择相关研究领域中经验丰富、具有一定代表性权威专家[3-4]。纳入标准：就职于三级甲等医院，本科及以上学历且具备高级技术职称；
关注本研究方向，具有一定科研基础和公共卫生，卫生管理、流行病学等领域10年及以上工作经验；
对本研究有较高积极性，自愿参与此次专家函询。排除标准：第1轮中选择“不太熟悉”“不熟悉”或咨询问卷填写质量不高的专家不再对其进行第2轮函询；
超过规定时间未返回意见的专家。
1.3.2 资料收集方法 本研究进行两轮咨询，向专家发放纸质、电子问卷。①重大突发公共卫生事件护士应急能力框架专家咨询表：包括本研究的目的、意义、研究方法、研究内容及填表说明，各级表格与对应分值。一级条目的重要性采用 Likert 5 级评分法，赋分：很重要(5分)、比较重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)。二级条目从重要程度和必要性2个部分进行评价，重要性评分同一级条目，必要性中指标赋分：很必要(5分)、比较必要(4分)、一般必要(3分)、不太必要(2分)、不必要(1分)。请专家在“修改意见”栏注明“删除”或修改建议；
在“需增加项目”栏内注明拟增加项目并说明理由。②专家基本信息调查表：包括专家工作单位及类型、年龄、职务等各项信息，调查专家对判断依据的咨询内容与的自我评价熟悉程度。从各指标内容得分和重要性平均数(M)、标准差(SD)、变异系数(CV)、满分比(K)来衡量专家咨询意见。条目筛选标准为K>0.20，M>3.5，CV<0.25表明专家一致性好，K值越大表明专家对该条目内容认可程度越高，两轮函询后意见趋于一致，结束函询。
1.4 统计学方法 为确保数据准确，本研究采用双人录入数据的方式，采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，采用满分比、均数、标准差、变异系数等进行描述。以问卷回收率体现专家积极系数(Caj)，该指标主要表征专家对本函询的关心度与配合度[5]。以专家自身学术造诣水平q1、对咨询内容的判断依据(Ca)q2、对咨询内容熟悉程度(Cs)q3体现专家的权威系数(Cr)。Cr=(q1+q2+q3)/3，其中Cr≥0.7认为专家权威程度为可接受。以K、M、SD、CV体现专家的协调程度。利用层次分析法确定一级指标权重，用百分权重法确定二、三级指标的权重。
2.1 专家基本情况 本研究按照专家纳入排除标准，再结合便利因素及其他实际因素，课题小组共确定了13名专家。第1轮发放问卷13份，最终收回11份，有效回收率为 84.6%。见表1。
表1 专家基本情况(n=11)
2.2 专家积极系数 德尔菲专家咨询共进行两轮：第1轮问卷咨询13名专家，问卷发出13份，收回11份，有效回收率84.6%。第2轮问卷咨询11名专家，问卷发出11份，收回11份，有效回收率100%。两轮咨询显示专家积极性良好。
2.3 专家权威系数 学术水平造诣 q1=0.94，对咨询内容的判断依据q2=0.92，对咨询内容的熟悉程度系数q3=0.92，咨询专家的权威程度为0.93。专家权威系数显示，专家咨询结果具有可信度。
2.4 专家协调系数 专家意见的协调程度用K、CV、M、SD表示，两轮函询后，最终条目重要性和必要性CV值分别为0～0.19、0.06～0.23，均<0.25，K值均>50%，M值均>4，SD值为0～0.82。各项指标一致性较好，达到合格标准。
2.5 专家函询数据结果
2.5.1 第1轮专家函询结果
2.5.1.1 3项一级指标M值均>4，CV值均<0.2，K值均>50%，所有一级指标条目均保留。2名专家建议，一级指标中增加“护士身体心理状况”“沟通能力”，但是本研究主要针对定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力，且此项在其他二级指标及内涵中包含，因此经课题小组讨论，并未采纳专家意见。1名专家建议，一级条目中增加“学习能力”，将二级指标中个人应急素养中学习新知识等内容调整至学习能力指标中。经课题小组讨论，结合本研究目的，护理人员应急能力提升和持续改进，可通过不断学习，更新理论、优化知识结构等方式方法达到该目的，故而采纳专家建议，在一级指标中增加“学习能力”。
2.5.1.2 8项二级指标 在重要性方面，M值区间为 4.55～4.91，CV值区间为0.06～0.15，SD值区间为0.30～0.82，K值区间为63.64%～90.91%；
在必要性方面，M值区间为4.36～4.91，CV值区间为 0.06～0.19，SD值区间为 0.30～0.82，K值区间为54.55%～90.91%。根据选择标准可知，8项二级指标在重要性和必要性方面均达到了合格标准。1名专家建议在护理能力中增加二级指标“沟通能力”，经课题小组讨论认为，沟通能力作为单一的技能，不属于护理专业理论操作和技能的范畴，并且在指标“重大突发公共卫生事件应急反应能力”内涵中对沟通能力有详细体现，故不采纳专家意见。
2.5.1.3 54项指标内涵 在重要性方面，其中49项M值区间为 4.50～5.00，CV值区间为0.00～0.18，SD值区间为0.00～0.82，K值区间为 54.55%～100%；
在必要性方面，49项SD值区间为4.36～4.91，CV值区间为 0.06～0.21，SD值区间为 0.30～0.92，K值区间为54.55%～90.91%。根据选择标准可知，49项指标内涵在重要性方面均达到了合格标准，在必要性方面，条目“公共卫生相关政策和法律法规知识储备” 和“病区物品管理(包括清洁区、污染物物品双库管理放置)”的CV>0.2.说明咨询专家在该内涵的评分上具有较大分歧。条目“公共卫生事件监测能力”“公共卫生事件排查能力”“公共卫生事件处置能力”“病区护理人员应急代替方案”“病区绩效管理考核办法”5项的内涵指标的重要性和必要性的满分比均<50%，不符合纳入标准，予以删除。1名专家认为，内涵指标“公共卫生事件监测能力”“公共卫生事件排查能力”，与第1条“危机预警能力”存在重复问题，应将后2条予以删除。经研究小组成员讨论，认为专家提出意见更简便说明了该内涵内容，因此予以采纳。2名专家认为，“公共卫生事件处置能力”与前面的“危机应对能力”表述有重复和不明确的部分，建议将后者合并到前面为“公共卫生事件应急处置能力”。经研究小组成员讨论，认为专家提出意见更加简洁且全面涵盖该内涵内容，因此予以采纳。2名专家认为，普通护士不必要关注管理层工作，“病区护理人员应急代替方案”“病区绩效管理考核办法”不必要列为应急能力培训重点。经研究小组成员讨论，认为专家提出意见符合隔离病区实际情况，因此予以采纳。1名专家认为“危机预警能力”“安全防范意识”“风险评估能力”前3个条目应增加限定词 “公共卫生事件”更加精准的表述内涵意义。经科研小组讨论，认为专家意见的表述更为清晰准确，因此予以采纳。
2.5.2 第2轮专家函询结果
2.5.2.1 4项一级指标M值均>4，CV值均<0.2，K值均>50%，且专家未提出修改意见。在二级指标重要性方面，专家评分K值范围为54.55%～100.00%，M值范围为5.00～4.36，SD值范围为0.00～0.81，CV值范围为0.06～0.19，表明在重要性方面，均可以保留；
在二级指标必要性方面，专家评分K值范围为54.55%～90.91%，M值范围为4.36～4.91，SD值范围为0.30～0.82，CV值范围为0.10～0.19，表明在必要性方面，均有存在的必要。
2.5.2.2 49项二级指标 其中43项重要性专家评分K值范围为54.55%～90.91%，M值为4.55～4.91，SD值为0.30～0.69，CV值为0.06～0.18，表明在重要性方面，二级指标内涵中43项可以保留；
在必要性方面，其中43项专家评分K值范围为54.55%～90.91%，M值为4.18～4.91，SD值为0.30～0.82，CV值为0.06～0.23，以上数值表明，在必要性方面，43项二级条目内涵有存在的必要。1名专家建议删除 条目“患者生活护理管理(包括患者营养膳食、消费品供给等)”，认为应急状况下，患者生活护理管理不应作为工作重点，且有专业的辅助职能科室完成。研究小组成员讨论后认为，专家意见可以采纳。2名专家建议删除条目“护理专业知识储备”，认为与“公共卫生事件相关疾病的护理专业知识”重复，且护理人员对于护理专业知识的掌握应为参与应急工作的基本必备条件，不应作为应急能力培训的重点。小组成员讨论后认为，专家意见可以采纳。1名专家建议删除“医学伦理学相关知识储备”，认为该条目“应急状况下持续扩充知识结构的能力(社会学知识、心理及教育学知识、伦理及法律知识等)”部分内容重复。小组成员讨论后认为，专家意见可以采纳。另1名专家建议“感控专业知识储备”中，“感控”一词描述欠准确，建议更改为“医院院感防控”。小组成员讨论后认为，专家意见可以采纳。对于在函询中K值<50%、M值范围4.00～3.64的3项专家认可度较低的3个条目“应急状况下持续扩充知识结构的能力”“应急状况下科研能力”“应急状况下科学思维模式构建能力”，2名专家认为在应急状态下，护理人员的工作及任务应以处理应急事件为主，在此阶段投入过多的精力及时间进行“学习、科研、经验总结”等，会对应急工作的处理造成一定延迟。研究小组成员讨论及进行文献回顾分析后认为，一线护理工作者，在实战中摸索的规范和流程，需要及时总结归纳，才能形成具有推广和共享价值的护理经验。与专家反复商讨，将3个条目作为二级指标“知识储备能力”内涵条目。
2.5.2.3 评价指标体系 根据第2轮德尔菲专家函询意见，研究小组成员经商讨做出修改后，定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力评价指标体系框架函询问卷最终包含4项一级指标、10项二级指标、46项指标内涵。指标重要性咨询结果见表2。
表2 定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力评价指标体系
3.1 评价体系的构建具有科学性和可靠性 本研究在深入研究大量国内外文献及本中心临床实践的基础上，基于循证和德尔菲法，融合专家函询和层次分析法，结合质性访谈，构建定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力评价指标体系。研究中遴选的11名专家均具备高级职称，工作年限达20年以上的占72.73%，专家权威程度为0.93，从业领域代表性全面，专家有较高积极性，两轮问卷的回收率分别为84.6%、100.0%，且多名专家提出多条修改意见。专家意见一致性良好，各项指标均达到了合格的标准。因此，构建的能力指标体系科学、合理、全面，保证了结果的可靠性。
3.2 构建评价体系的必要性和重要性 定点医院面对重大突发公共卫生事件时，防疫人员的核心应急能力与医院的应急管理水平十分重要。因此，护士应急能力体系的构建，其科学性、全面性及实践性对护理组织和人员正确应对及防控传染病疫情具有重要意义[6-9]。
3.3 评价体系具有实用性 因重大突发公共卫生事件的突发性，往往缺乏系统化、科学化、全面化的培训考核指标，传统的培训考核方式是遇到问题、解决问题，缺少量化指标体系，导致培训不系统、不连贯，重点不突出。本研究构建的护士应急能力评价体系包含了应急能力、护理能力、管理能力、学习能力4个方面的内容，贯穿评价护士应急能力的全过程，内容全面广泛。该体系对实践的指导意义更加具体，可操作性更强，能够作为评估护理人员重大突发公共卫生事件核心应急能力的依据，同时可作为相应培训项目的内容框架，定点医院对护士有效、系统的培养能力，保证护理人员在疫情面前临危不惧。同时，该指标体系对各级医院应对重大突发事件的护士的培训培养均有参考意义。
总之，本研究构建的定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力评价体系包含4项一级指标、10项二级指标、46项指标内涵，咨询结果可靠，能够作为评价定点医院重大突发公共卫生事件护士应急能力的依据，为医疗机构提供重大突发公共卫生事件应急方法学参考，增强护理人员应对突发事件的风险意识和应急处置能力。
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