110例疱疹性咽峡炎患儿的临床特征及病原学分析

【摘要】 目的:探讨疱疹性咽峡炎的临床特点、病程变化及病原学分析。方法:对2013年5月1日到6月30日在浙江省台州医院儿内科住院的临床诊断为疱疹性咽峡炎的110例的患儿的临床特点及病程变化及病原学的分型进行回顾性分析。结果:平均年龄为28.8个月,合并神经系统损害的为41例 ,占37.2 %,合并神经源性肺水肿、肺出血1例,109例患儿均治疗好转出院,一例死亡。结论:疱疹性咽峡炎除表现为局部粘膜疱疹外,还可以表现为严重的中枢神经系统症状,主要为频繁呕吐、惊跳、四肢抖动、精神差,对有上述表现的疱疹性咽峡炎的患儿应高度重视。

【关键词】 疱疹性咽峡炎;临床特征;病原学

【中图分类号】R766.12 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2013)12-0374-01

疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的以急性发热和咽峡部疱疹、溃疡为特征的自限性疾病,主要临床表现为急骤高热,可持续高热或反复高热,年长儿可述咽痛,有时诉头疼、腹痛或肌痛,婴幼儿则表现为烦躁不安、拒食、流涎、呕吐等。咽峡部充血,咽弓有疱疹,周围红晕,悬雍垂、软腭、扁桃体也可有疱疹,继而形成溃疡。疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A组1-10、12、16、17、22型,B组1-5型致病,近年来亦常见EV71病毒感染引起[1]。临床症状轻的疱疹性咽峡炎主要表现为皮肤的疱疹,重症的可合并心肌损害及神经系统损害,合并神经系统损害的患儿往往容易出现脑干脑炎及急性肺水肿,危及生命。故通过早期表现识别疱疹性咽峡炎的严重程度进而采取相应的防治措施是临床治疗中的关键。本文通过对110例疱疹性咽峡炎患儿临床表现进行分析,尤其对合并神经系统症状的分析,以指导临床治疗。同时对其病原学进行分析,探讨其严重程度与病原体之间的相关性。

1 对象和方法:

1.1 对象:2013年5月1日-2013年6月30日在浙江省台州医院儿科住院的110例患儿,所有病例均符合疱疹性咽峡炎诊断标准。其中男69例,女41例,年龄6月-5周3月,平均年龄28.8个月。

1.2 常规实验室检查:对所有的患儿进行血液检测,包括血常规,生化常规、心肌酶学、肌钙蛋白、电解质以及血糖等,影像学方面进行常规胸部正位片检查,以及常规心电图检查。

1.3 手足口病病毒RNA检测:对所有的患儿均进行咽拭子手足口病病毒RNA检测。患儿入院后24h内采集咽拭子标本,由我院中心实验室检测,采用反转录聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)方法检测。

2 结果:

2.1 临床特征:(1)发热:110例(100%)患儿均有发热,体温在(37.8-40.6)℃之间,最高体温(39.13±0.93)℃,发热持续时间在(2.45±1.12)d。(2)皮疹:110例(100%)患儿均有咽峡部疱疹,无手足、臀部疱疹。(3)神经系统表现:41例(37.2%)出现神经系统症状,其中15例(36.6%)有呕吐表现,20例(48.8%)有肢体抖动表现,13例(31.7%)有嗜睡表现,17例(41.5%)有惊跳表现,4例(9.8%)有惊厥表现。(4)合并神经源性肺水肿、肺出血1例(0.9%)。(5)血常规白细胞>18×10^9/L,中性粒细胞比率>75%,CRP>20mg/L共89例(80.9%)。

2.2治疗方法:对普通的患儿予消化道和呼吸道隔离措施,同时予利巴韦林针剂或气雾剂抗病毒治疗,双黄连口服液及水溶性维生素针等辅助治疗。合并有神经系统症状的患儿考虑为重症,对于重症患儿予甘露醇针、甲强龙针、人免疫球蛋白针及补充电解质等支持治疗。高热者给予物理降温, 布洛芬退热, 高血压者用酚妥拉明、心痛定降压, 伴心率增快者用米力农降低体循环血管阻力、肺循环血管阻力, 增加心输出量、心脏指数和每搏指数, 但不增加心肌耗氧量。

2.3转归:合并神经源性肺水肿、肺出血1例患儿死亡,其余患儿均救治成功,好转出院,平均住院时间7天,皮疹消退时间4-8天,均无遗留神经系统后遗症。

2.4手足口病病毒RNA检测:110例疱疹性咽峡炎患儿中,肠道病毒通用型阳性的有82例,EV71病毒阳性的有4例,肠道病毒通用型检测阴性的有38例。

3 讨论

疱疹性咽峡炎主要由肠道病毒感染所致,既往疱疹性咽峡炎多散发出现,预后良好,传统观点认为疱疹性咽峡炎的严重程度较手足口病低,故一直未引起临床工作者的重视。肠道病毒感染所致的重症病例,不仅出现在手足口病的患儿,也出现在疱疹性咽峡炎的患儿。其中CA16和EV71感染可能仅表现为疱疹性咽峡炎,也可出现重症和死亡病例[2] [3] [4]。国内也有报道称疱疹性咽峡炎的患儿有较高的重症病例构成比,其中EV71感染者可有死亡及留有神经系统后遗症[5]。目前手足口病和疱疹性咽峡炎的重症病例早期识别困难,容易造成抢救困难,产生不良预后,且在日益紧张的医患关系中,容易引发医疗纠纷。

有报道显示,重症病例多见于3岁以下婴幼儿,早期多见持续高热,皮疹量少且表现不典型,常伴有神经系统、呼吸系统和循环系统症状。神经系统受累表现为精神差、惊跳、呕吐、四肢抖动等,呼吸系统受累表现为肺部啰音及咳红色泡沫痰,循环系统受累主要表现为心率增快、皮肤呈花斑样改变和紫绀[6] [7] [8]。

本组病例分析显示合并神经系统表现的疱疹性咽峡炎患儿主要表现有肢体抖动、呕吐、嗜睡、惊跳、惊厥,其中以肢体抖动为主要表现的最常见,其次是惊跳,然后分别是嗜睡、呕吐和惊厥。需要注意的是要鉴别肢体抖动与发热引起的畏寒、寒战,以及热性惊厥与疱疹脑炎惊厥的区别。如不能很好区别,建议按重症处理。一旦考虑为重症病例,则需告知家属疾病的严重程度,并严密观察病情变化,出现神经系统早期症状的时候就及早应用小剂量的甘露醇降颅压,短期大剂量激素及人免疫球蛋白针治疗,本组病例中除一例合并肺水肿、心力衰竭的患儿死亡,其余预后均较好。且所分析的110例患儿中,有41例(37.2%)出现神经系统损害表现,其神经系统的累及率较往年高,具体原因有待进一步研究。早期识别、早期干预能大大改善重症疱疹性咽峡炎的预后,减少医疗纠纷。

在重症疱疹性咽峡炎的患儿中,其临床经过与重症手足口病相似,肠道病毒EV71型感染引起重症病例的比例大。EV71最早是1969年的时候从一个患有中枢神经系统疾病的患儿粪便中分离出来的,后经证实是一种小RNA病毒[9]。EV71主要通过粪口途径传播,人类是其唯一已知的自然宿主。1997年在马来西亚出现EV71流行,近年来,EV71病毒的流行在我国呈上升的趋势,1998年在中国台湾,2000年在深圳地区,2007年在山东临沂,2008年在安徽阜阳地区,均出现EV71病毒流行,近年来我国广东、福建、上海等地均有局部流行的报道[10]。EV71引起神经源性肺水肿和肺出血的机制主要为,EV71感染产生病毒血症或病毒直接入侵中枢神经系统导致其受累,主要累及脑干,出现脑干脑炎的表现,由于脑干损害,使自主神经功能障碍,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量显著增加,进而全身血管收缩,动脉血压急剧增高,体循环大量血液进入肺循环,出现所谓的神经源性肺水肿和肺出血[11]。我们所统计的110例疱疹性咽峡炎患儿中有1例出现死亡,其死因是神经源性肺水肿和肺出血,该患儿咽拭子手足口病病毒RNA检测EV71病毒阳性,符合EV71的致病机理。

引起疱疹性咽峡炎的病原体一般包括柯萨奇病毒A组1-10、12、16、17、22型,B组1-5型及EV71等。我们所研究的110例患儿,咽拭子手足口病病毒RNA检测肠道病毒通用型阳性的有82例,提示绝大部分疱疹性咽峡炎是由普通肠道病毒引起的。其余的38例疱疹性咽峡炎肠道病毒通用型阴性,可能与以下原因有关:1.所采取的标本不合格,检出率低;2.RT-PCR假阴性可能;3.除肠道病毒外存在其他导致疱疹性咽峡炎的病原体,目前未能检测出来。让笔者值得困惑的是,所检测出EV71病毒阳性的4例患儿其中3例是非重症的普通病例,但另外一例却是合并神经源性肺水肿和肺出血的死亡病例。说明EV71病毒感染后并不是都合并严重的神经系统损害,但是引起致死性神经源性肺水肿和肺出血的往往是EV71病毒感染。但由于本文为回顾性研究,资料难免缺失,原始资料不能标准化,送检的病例也可能存在非随机性,病例数较少,故检测结果可能有误差和偏倚。

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