【摘要】 目的：总结对行下腔静脉血栓滤器置入术及溶栓治疗的患者实施围术期护理的方法。方法：对46例下肢深静脉血栓（DVT）患者放置下腔静脉血栓滤器及溶栓治疗同时，术前认真做好术前准备，加强对患者的健康宣教；术中积极配合护理；术后观察患肢病情及溶栓时护理干预。结果：所有患者手术顺利，均未发生肺栓塞及滤器移位等并发症及不良反应，提高了患者的生存质量。结论：对DVT患者应用下腔静脉滤器置入及溶栓治疗的同时实施围手术期护理，能有效预防肺栓塞，有效地减少不良反应及并发症的发生，提高整体护理质量。
【关键词】 下肢深静脉血栓； 腔静脉滤器； 溶栓； 围术期护理
下肢深静脉血栓（DVT）是血管外科常见病之一，传统的手术治疗方法创伤大、风险高，存在全身抗凝药物剂量过大易导致出血可能等一系列并发症[1]。下腔静脉血栓滤器置入术及溶栓治疗DVT，是经外周静脉途径，利用特制的传送装置将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生[2]。具有创伤小、血栓溶解完全和风险低等诸多优点。自2006年1月-2011年10月，本科针对46例行下腔静脉金属滤网置入术的DVT患者实施围术期护理，取得较为满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月-2011年10月急性DVT住院患者46例，男30例，女16例；年龄32～86岁，平均57.3岁。致病因素：外伤及骨折27例，产科术后8例，长期卧床5例，肿瘤5例，原因不明1例。所有病例均经过彩色多普勒检查确诊，单侧38例，双侧8例。经颈静脉穿刺40例，股静脉穿刺6例。置永久滤器24例，临时滤器22例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备及健康宣教
1.2.1.1 术前准备 术前做好碘过敏试验和凝血功能测定。术前1 天穿刺部位备皮，4 h禁食，0.5 h用镇静剂。术前0.5 h湿式清扫手术室各物体表面，保持室内整洁安静，空气消毒，调节温度18～20 ℃和湿度50%～60%为宜。物品准备介入手术包、5F溶栓导管、5F单弯导管、交换导丝、超滑导丝、穿刺针、6F和10F动脉鞘、对比剂、尿激酶和抢救药械等。
1.2.1.2 术前健康宣教 对新入院的患者，发放健康宣教手册，介绍相关疾病的基本知识，内容包括本病的发病原因、治疗方法、疾病预后、护理知识、患者和家属的配合等。让患者知道本病可以治疗，但要求患者的积极配合，家属的支持。嘱患者卧床休息，注意身体保暖防止呼吸道感染。抬高患肢30°以利血液回流，并禁止按摩、热敷、针刺、挤压等。注意饮食调理，保持营养和大便通畅，避免屏气用力的动作，防止血栓脱落发生肺栓塞[3]。
1.2.1.3 心理护理 笔者针对患者的不同层次需求，耐心解答患者提出的问题，对患者进行针对性地心理护理，介绍所患疾患的相关知识，以及溶栓治疗的重要性，并简单介绍治疗的方法及安放滤器的作用等。笔者用真挚的态度同患者交流，尽量减轻和缓解患者的心理负担和压力，以便更好地配合治疗。
1.2.2 术中护理
1.2.2.1 术中配合 术中保持手术室内适宜的温湿度，开通静脉通道，确保发生意外时抢救之需。帮助患者仰卧于手术床上，达到患者满意的舒适体位。熟练操作积极配合医生，供给术中所需物品，注意维护患者的尊严，尽量减少躯体和隐私部位的暴露。
1.2.2.2 观察病情 术中患者始终处于清醒状态，大多精神较紧张，因此必须多多询问患者的感受，倾听患者的主诉，并密切观察监测神志、呼吸等生命体征的变化，及时发现问题给予相应处理。
1.2.3 术后观察与护理
1.2.3.1 一般护理 术后密切观察患者生命体征的变化，观察患者的神志清醒或有无意识障碍，有无恶心呕吐等。积极与患者沟通以此判断是否有颅内出血。术后24 h绝对卧床，12 h内颈部制动，其后在24 h内可以在颈椎围领保护下轻微活动，防止因大幅度活动造成导管扭曲或受压。
1.2.3.2 术后出血观察 术后最早出血的并发症是出血，应密切观察穿刺点是否渗血、皮肤是否有瘀斑、出血点，有无鼻衄、便血或尿血、足背动脉搏动异常，否则及时处理。
1.2.3.3 患肢护理干预 术后为减轻下肢水肿及疼痛，嘱卧床抬高患肢，以增加静脉血液回流，约高于心脏水平20～30 cm，膝关节置于屈曲30°位置。对于术前和未安装滤器的肢体可以进行下肢的等张肌肉收缩锻炼，轻轻地伸屈膝关节和足踝关节，但要避免剧烈活动，以防栓子脱落，发生严重的并发症。对已安装滤器的患肢，为了有利于静脉血液回流，可以轻轻按摩小腿及足部。注意下肢保温，但不要温度过高。患肢肿胀基本消退后，可以应用循环减压弹力袜、间歇充气压力泵，有效促进下肢静脉血液回流，减少DVT形成，但应松紧适宜[4]。
1.2.3.4 饮食护理干预 术后嘱患者多饮水，以促进造影剂的排泄，12 h内要达到1500 mL，但要记录出入量是否相当。进食高蛋白、高纤维素、低脂肪、易消化食物，防止发生胃肠道不适。
1.2.3.5 术后肺栓塞的护理干预 术后要密切观察患者有无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、呼吸急促等症状，以防止有无肺栓塞的发生。邢维珍[5]报道，95%的肺栓塞栓子来自下肢深静脉，下腔静脉滤器置入可预防肺栓塞的发生，但小于3 mm的血栓仍可通过滤器而造成肺动脉栓塞。
1.2.3.6 尿激酶溶栓的护理 （1）静脉溶栓静脉的穿刺：因为静脉血栓形成后，静脉瓣损伤，血液倒流，患肢反复肿胀，出现血栓后综合征[5]。静脉穿刺非常困难，因此要求需谨慎选择血管，务必1次穿刺成功，同时采用留置针，减少静脉损坏和患者痛苦。（2）留置溶栓导管的护理：导管直接溶栓是利用介入技术将带有侧孔、端孔可封闭的特制导管置于血栓内，经导管向血栓内灌注溶栓药物，起到直接溶解血栓以提高疗效、减少出现等风险[6]。严格执行无菌操作，用碘伏消毒穿刺点，1次/d，无菌纱布覆盖。颈部或穿刺侧的肢体应保持伸直不要弯曲，保证留置溶栓导管的畅通。翻身时应水平侧翻，防止导管移位、扭折弯曲不畅。患肢抬高20°～30°，避免剧烈运动，不能热敷。注意观察穿刺区渗血等情况发生与否。对留置溶栓导管的患者，每次用药前应先抽回血证明溶栓导管通畅后再予给药。（3）拔除导管后的护理：拔除导管后仍需卧床休息，并抬高患肢。为了促进下肢血液循环，第2天可以下床活动，穿松紧度适宜的袜子。活动量不宜太大，循序渐进，活动是身边留有陪护。认真听取患者主诉，密切观察足背动脉搏动及活动有无受限等症状，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感、应警惕发生DVT的可能[7]。
1.2.4 出院后延续性护理指导 DVT有后遗静脉瓣膜功能不全的可能，为了防止复发，患者出院后仍要坚持长期的康复训练。但是由于每一位患者的社会活动、文化层次、生活习惯各不相同，对疾病的认识和预后有很大的局限性，这样就在某些程度上影响患者自觉地遵医行为。因此，笔者加强院外的延续性护理，指导出院患者每周电话随访1次，进行有关DVT的健康教育。在出院3个月内，继续适量锻炼，多饮水，进食低盐、低脂肪、高蛋白、高纤维素、易消化的食物，同时做好出院后药物服用指导[8]。进食动物肝脏、花生、芝麻等富含维生素K的食物，以提高抗凝剂的应用效果。合理膳食，保持大便通畅，禁烟禁酒。指导患者正确使用弹力袜，避免久站、久卧及长距离行走，逐渐恢复正常的生活和工作。如患肢出现肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢30°～40°，平卧或抬高患肢仍然无明显消退时应及时就诊。提高遵医正确及时服药的行为，服药期间并观察皮肤黏膜情况和大小便的颜色变化。出院后3～6个月门诊复查血常规和凝血功能，下肢血管彩超检查等。
2 结果
所有患者手术顺利，在术后2～6 h内有6例患者皮肤发现了小的出血点，经查凝血功能出现PT时间显著延长；1例患者在肘部穿刺点出现渗血，近端肢体肿大，腋下淤斑，立即汇报医生，认为与抗凝药物剂量有关，立即予以绷带加压包扎，并重新调整抗凝药物剂量，局部出血点很快消失，患肢肿胀吸收，穿刺部位出血停止。经过精心护理，均未发生肺栓塞及滤器移位等并发症及其他不良反应，恢复良好。
3 讨论
DVT是临床常见病，易发生肺栓塞等严重并发症，下腔静脉滤器的置入对下肢静脉溶栓治疗犹如安放置了一道屏障，极大地减低了发生率。崔艳峰[9]、周筛兰等[10]认为，下腔静脉滤器置入为近年发展起来的有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺动脉栓塞的方法。笔者在其围手术期给予精心护理和正确的健康指导，46例下腔静脉滤器置入术治疗的患者均恢复良好。对于深静脉血栓介入治疗的患者，在其治疗过程中护理显得尤为重要，护理的是否得当，决定了患者是否会最大限度减少并发症的发生。因此，做好围术期的护理，还要有很强的责任心，还要加强相关知识的学习，才能保证患者顺利完成溶栓过程，康复出院，提高生活质量。
参考文献
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[10]周筛兰，陈月英.留置溶栓导管治疗下肢静脉血栓病人的护理[J].护理研究，2012，26（10）：2753-2754.
（收稿日期：2013-05-14） （本文编辑：蔡元元）