摘要：以问题为基础的教学模式是指在临床医学教学中，以病人的疾病问题为基础，学生自学、讨论为主体，教师参与引导的教学方法。该教学模式可以培养医学生自主学习和解决问题的能力；激发医学生的学习兴趣，提高学习主动性；培养医学生的团队合作精神和口头表达能力；提高教师的自身素质。因此，以问题为基础的教学模式值得在我国临床医学教学中推广和应用。
关键词：以问题为基础的教学模式；临床医学教学；应用
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）20-0101-02
临床医学是一门实践性很强的学科。传统的临床医学教学模式是以授课为基础的教学，即教师讲，学生听，学生被动接受知识，而在实践中灵活应用知识的能力较差[1]。这具体表现在临床实习中，虽然学生记住了临床疾病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面的理论知识，但是面对病人时，则显得思维紊乱，不能对疾病做出正确的诊断和治疗[1]。目前，我国几乎所有的医学院校都采用传统的教学模式。因此，有必要对现行的教学模式进行改革。1969年，美籍神经病学教授Barrows在加拿大的麦克玛斯特大学首创了以问题为基础的教学模式（problem-based learning，简称PBL）[2]。该教学模式打破了传统的以授课为基础的教学方式，提倡以病人的疾病问题为基础，学生自学、讨论为主体，教师参与引导，从而调动了学生学习的积极性和主动性，培养了学生解决实际问题的能力。目前，许多西方发达国家的医学院校在临床医学教学中采用了PBL教学模式，取得了良好的教学效果，此教学模式有着传统医学教育方式不可比拟的优越性[3]。
一、PBL教学模式在临床医学教学过程中的实施步骤
PBL教学模式可按照“教师给出病例并提出问题→学生自学→课堂讨论→教师总结”这四个步骤来实施[4]。
1.教师给出病例并提出问题。如学习临床疾病“急性阑尾炎”时，教师课前先提供给学生如下病例：王某，女性，32岁，农民。因上腹痛伴恶心、呕吐5小时进入医院。5小时前患者干农活儿后，感上腹部疼痛不适，尚可忍耐，1小时后疼痛加剧，不向它处放射，伴恶心、呕吐，吐出少量胃内容物。到当地卫生院门诊治疗，诊断为“胃炎”，服白色药水。片刻后腹痛略缓解，回家休息，中午未进食。午后感全身不适乏力，不思饮食。发病5小时后出现右下腹持续性疼痛，咳嗽时疼痛加剧。曾解过大便一次，量少，成形，无脓血。因疼痛不能忍受，遂又赴医院，急诊入院。体格检查：体温38.4℃，脉搏110次/分，血压14.6/10.6Kpa。急性痛苦病容，皮肤、巩膜和粘膜无黄染。颈软，胸廓对称，心肺无殊。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，右下腹有压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阴性。血化验检查：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞占88%，淋巴细胞占11%，红细胞计数5.0×1012/L。根据教学目标，教师提出以下问题：（1）做出初步诊断，列出诊断依据。（2）需与哪些疾病作鉴别？（3）要进一步明确诊断，还需做哪些必要的检查？（4）如获确诊，治疗方案如何？
2.学生自学。针对病例中的问题，学生去图书馆或上网查阅书籍和参考资料，寻求解决问题的知识。
3.课堂讨论。在课堂上，学生先分组讨论，每位学生围绕问题发表自己的观点，也可提出自己迷惑不解的问题。然后，每组选派一名代表总结小组讨论结果并在全班发言。在学生讨论期间，教师则记录下各种不同的观点和疑问。
4.教师总结。讨论结束后，教师对学生的发言给予点评，对提出的疑问进行解答，并给出问题的正确答案。
二、PBL教学模式培养医学生的主要优势
1.有利于培养医学生自主学习和解决问题的能力。传统的教学模式只注重医学知识的传授，而忽视了培养学生解决实际问题的能力。临床问题是医生治疗病人的中心环节[5]。PBL教学模式通过临床病例引出问题，学生围绕问题进行自主学习，通过查阅书籍、期刊等资料后，获得了隐藏于问题背后的知识，并将所学知识应用于解决临床实际问题。这种教学模式与临床上处理问题的方法最为接近，它可以提高医学生在临床实践中解决问题的能力。
2.有利于激发医学生的学习兴趣，提高学习的主动性。传统的教学方式以教师讲述为主，学生被动接受知识，造成学生学习缺乏主动性，学习效果不佳。PBL教学模式将临床问题引入教学中，激发了学生的好奇心和解开疑问的欲望，促使学生主动去寻求知识和应用知识，提高了教学效果。
3.有利于培养医学生的团队合作精神。现在的医学生大多是独生子女，互相协作能力较差。进行PBL教学时，通常将班内学生分为几个小组，每组有5～7名学生。为了解答问题，小组内成员分头到图书馆或在因特网上查阅相关书籍，再次碰头时，分享各自收集到的信息，相互补充、相互讨论，共同寻求正确答案，然后，每组派一名代表在全班发言，所有活动均以小组为单位进行。因此，PBL教学模式能促进学生与他人合作，增强学生的团队合作精神，这种精神在以后的临床工作中是必不可少的。
4.有利于培养医学生的口头表达能力。传统的教学模式是教师讲，学生听，学生没有机会表达自己的观点。PBL教学模式为学生提供了展现自我与表达自我的机会，学生在自由与宽松的环境中向小组或班级成员汇报学习所得，并参与讨论，有利于克服羞耻、恐惧的心理，充分锻炼了自身的口头表达能力[6]。
5.有利于提高教师的自身素质。传统的教学模式是以“授课”为主，教师按照疾病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗的顺序授课，教师不需要过多思考，按照课本讲授就能完成教学任务，这不利于提高教师的教学水平[7]。教与学的关系是“一桶水”与“一碗水”的关系，如果要教给学生“一碗水”，教师应在知识的深度和广度方面有“一桶水”[8]。为了实施PBL教学，教师必须在课前做很多准备工作，如阅读大量的参考资料，选取典型的病例，围绕病例提出符合教学内容与教学目标的问题。在课堂上，教师要组织、引导学生讨论，并回答学生提出的疑问。所以，PBL教学模式要求教师不仅要掌握课本知识，还要学习临床医学的最新进展，不断提高自己的教学能力。
三、PBL教学模式在实施过程中的注意点
1.精心设计病例和问题。好的病例和问题不仅应把要求掌握的知识融入其中，而且应具有代表性、实用性和真实性，有利于学生将来开展工作。
2.提供充足的信息资源。PBL教学模式对医学院校的信息资源提出了较高的要求。学校应该扩大图书馆的藏书量，提供网络教学资源，以便学生获得更多的信息，开阔学生的视野。
3.引导课堂讨论。课堂讨论为每位学生提供了表现自我的机会，但讨论时，若发言双方坚持个人意见，则容易将讨论转化为无意义、无休止的争吵，浪费了时间[6]。因此，在课堂讨论过程中，教师应加强控制力度，避免学生的讨论演变为争吵[9]。
4.教师的培养。PBL教学模式作为一种全新的教学方式，教师对其了解不多，教学经验不足。因此，医学院校应当开展教师培训，使授课教师了解PBL教学的基本原则和基本方法，更新教师知识结构，培养教师在教学中的引导和掌控能力，这样才能成功开展PBL教学。此外，教师应该听取学生的反馈意见和建议，教师之间也应该加强经验交流，有利于改进教学方法，提高教学质量。
总之，在临床医学教学中运用PBL教学模式可以培养医学生自主学习和解决问题的能力；激发医学生的学习兴趣，提高学习主动性；培养医学生的团队合作精神和口头表达能力；提高教师的自身素质。因此，PBL教学模式值得在我国临床医学教学中推广和应用。
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第一作者简介：韦思明（1971-），男，博士后，副教授，副研究员，硕士研究生导师，主要从事高等医学教育及研究工作。