[摘要] 目的 觀察去骨瓣减压术联合神经节苷脂注射液对中、重度颅脑损伤患者的临床疗效。方法 方便选取2015年9月—2016年9月于厦门市第五医院神经外科住院治疗的40例中、重度颅脑损伤患者随机分为两组，对照组给予紧急对症处理并行去骨瓣减压术，观察组在对照组基础上加用神经节苷脂注射液静脉滴注，比较各组患者治疗前、治疗28 d后的临床效果、脑源性神经营养因子（BDNF）、神经功能缺损程度分型（NFD）、日常生活能力（ ADL）恢复情况。 结果 治疗28 d后，观察组与对照组相比，BDNF明显升高（3.05±0.29）ng/mL，（t=3.875，P=0.027）， NFD降低（7.88±3.35）分（t=2.473，P=0.019），改良Barthel指数明显升高（45.61±4.63）分（t=6.345，P=0.012）。根据总有效率，观察组明显高于对照组（95%）（χ2=5.813，P=0.025）。结论 去骨瓣减压术联合神经节苷脂通过提高大脑BNDF的含量，改善患者的神经功能及日常生活能力，进一步增加疗效及预后。
[关键词] 去骨瓣减压术；神经节苷脂；中重度颅脑损伤；脑源性神经营养因子
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0009-04
Analysis of Clinical Efficacy of Decompressive Craniectomy Combined with Gangliosides in Patients with Moderate to Severe Craniocerebral Injury
LIAN Jian-zhu
Department of Neurosurgery， the Fifth Hospital of Xiamen， Xiamen， Fujian Province， 361101 China
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of decompressive craniectomy combined with ganglioside injection in patients with moderate or severe craniocerebral injury. Methods 40 patients with moderate or severe craniocerebral injury admitted to the Department of Neurosurgery at the Fifth Hospital of Xiamen from September 2015 to September 2016 were convenient selected and divided into two groups. The control group was given emergency symptomatic treatment and decompressive craniectomy. The observation group was treated with ganglioside injection intravenously on the basis of the control group. The clinical effects， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） and neurological deficit degree （NFD）， ADL recovery classification of the patients before and 28 days after treatment were compared. Results After 28 days of treatment， the BDNF of the observation group was significantly higher than that of the control group（3.05±0.29）ng/mL，（t=3.875， P=0.027）， and the NFD was decreased （7.88±3.35）points，（t=2.473， P=0.019）. The modified Barthel index was significantly higher （45.61±4.63） points（t=6.345， P=0.012）. Based on the total effective rate， the observation group was significantly higher than the control group（95%），（χ2=5.813， P=0.025）. Conclusion The decompressive craniectomy combined with ganglioside can improve the neurological function and daily living ability of the patients by increasing the content of BNDF in the brain and further increase the curative effect and prognosis.
[Key words] Decompressive craniectomy； Gangliosides； Severe craniocerebral injury； Brain-derived neurotrophic factor
颅脑损伤是神经外科常见疾病，因其病情进展迅速，致残致死率高，为临床危急重症之一。去骨瓣减压术是缓解颅脑损伤患者颅内压、改善预后的重要方法。中、重度颅脑损伤患者都有明显的脑组织损害，并大多数有血脑屏障的损伤，大部分表现出脑水肿和意识的障碍。治疗该病的关键，在于快速解除脑组织所受的压迫，并在术后予脑保护和促醒的治疗，对患者的预后具有重大的意义。营养脑神经也同样是颅脑损伤重要的治疗手段。神经节苷脂就是临床常用的神经营养药物之一，它可通过抑制神经元氨酸受体的过度激活，促进脑部神经元的修复[1-2]。该研究分析2015年9月—2016年9月于该院神经外科住院治疗的40例中、重度颅脑损伤患者，经去骨瓣减压术联合神经节苷脂注射液治疗后的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择于该院神经外科住院治疗的40例中、重度颅脑损伤患者，符合纳入标准及排除标准，征得患者同意并签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。采用分层随机抽样法，将所有患者分为两组。对照组20例，其中男11例，女9例，年龄21～58岁，平均年龄（38.2±5.2）岁，受伤原因中，交通事故占9例，坠落伤占6例，其他占5例。观察组20例，男12例，女8例，年龄24～62岁，平均年龄（40.1±6.7）岁，受伤原因中，交通事故占11例，坠落伤占5例，其他占4例。两组一般资料具有可比性差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
①有颅脑外伤病史，符合颅脑损伤的诊断标准，并符合中、重度的临床分型标准[3]，经颅脑影像学检查明确诊断；②年龄18～65岁；③受伤入院时间≤6 h；④格拉斯哥昏迷评分≤12分；⑤伴有严重多发伤或复合伤；⑥同意并签署知情同意书。
1.3 排除标准
①伴有严重心、肺、肾等脏器功能不全者；②血液系统、脑梗塞、脑肿瘤、免疫系统疾病的患者；③多发伤及复合伤者；④神经节苷脂注射液过敏者；⑤拒绝签署知情同意书或中途退出的患者。
1.4 干预方法
1.4.1 对照组 患者入院后均给予止血、吸氧、降温、补液扩容、降颅内压、脑保护等紧急对症处理后，在全麻下行去骨瓣减压术。手术操作如下：患者全麻后，采取仰卧位，头偏向对侧；用翼点的方式进入切口，采取额颞部骨瓣减压；逐层切开头皮、筋膜肌肉、骨膜，紧贴颅骨游离肌皮瓣并翻开。颅骨钻孔，形成骨窗，随后去除骨瓣（多为10 m×9 cm）。剪开硬膜，借助显微镜作用，清除血肿。彻底清除血肿后，血压保持在140/90 mmHg。硬膜不缝合或减张缝合，放置引流管后，缝合肌肉、帽状腱膜以及头皮。
1.4.2 观察组 在去骨瓣减压术后开始使用神经节苷酯，神经节苷酯注射液100 mg溶于生理盐水250 mL中，于术后第2天开始静脉滴注，1次/d，连续治疗28 d。
1.5 观察指标
①脑源性神经营养因子（BDNF）检测：2组患者治疗前及治疗28 d后抽取静脉血3 mL，使用离心机分离血清（4°C，3 000 r/min，15 rain），采用Elisa法检测BDNF，试剂盒生产商为上海酶联生物科技有限公司，具体步骤参照说明书。②神经功能缺损（NFD）评分。采用《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]。分数越高提示神经功能缺损越重。③ADL：采用改良Barthel指数评价生存质量，分数越低表示生存质量越差。④临床疗效：根据《神经外科诊疗指南》中制订的颅脑损伤疗效判断标准进行评估[5]。总有效率=（显效+有效）/总数× 100%。
1.6 统计方法
实验结果使用SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布组间比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验，计数资料以百分率（%） 表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑源性神经营养因子（BDNF）的比较
对照组与观察组在治疗后28 d BNDF均较治疗前增高，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗28 d后，观察组与对照组相比，BDNF明显升高， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组含量变化见表1。
2.2 两组神经功能缺损（NFD）评分的比较
对照组与观察组在治疗后28 d NFD均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组治疗28 d后比较NFD降低（t=2.473，P=0.019），两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组评分变化见表2。在NFD分型比较中，治疗28 d后，两组均较治疗前轻型患者增多，重型患者减少，但观察组较对照组轻型患者比例明显增多（P<0.05），重型患者比例明显减少（P<0.05），见表3。
2.3 两组改良Barthel指数评分比较
在治疗后28 d对照组与观察组改良Barthel指数均较治疗前升高（t=8.572，5.112，P=0.023，0.021），差异有统计学意义（P<0.01）。两组治疗28 d后比较，观察组改良Barthel指数明显升高（t=6.345，P=0.012），差异有统计学意义（P<0.05）。兩组Barthel指数评分变化见表4。
2.4 两组临床疗效比较
对照组中，显效5例，有效11例，无效4例，总有效率为80%；观察组中，显效10例，有效9例，无效1例，总有效率为95%；根据总有效率，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
颅脑损伤是由于脑组织受到外力作用所致的脑部损伤，出现相应的运动、语言、及认知功能障碍的临床表现，严重影响患者的日常生活自理能力（ADL）和生存质量[6]。如果处理不及时，将对脑组织产生严重危害，形成不可逆的病理改变。
对于中、重型颅脑损伤的处理就是及时手术治疗。去骨瓣减压术作为改善患者颅高压及预后的重要手术方式，被广泛应用于治疗中、重度颅脑损伤患者。该研究中对照组及观察组患者经去骨瓣减压术治疗后，与同组治疗前比较，日常生活自理能力较前恢复，神经功能缺损程度改善（P<0.05）。与相关研究相符[7-8]，故机制考虑如下：①通过迅速降颅高压，从而缓解中线的偏移；②解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间，解除因脑疝导致的脑干压迫；③降低颅内压的同时又能防止形成脑组织切口疝；④脑组织因颞肌附着，促进侧枝循环建立，促进脑功能的恢复。故颅脑损伤后及时的去骨瓣减压术有利于减少患者颅脑损伤及脑功能恢复，对患者预后起到了至关重要的作用。
对于中、重型颅脑损伤临床上主要以手术治疗为主，但实践提示，手术后若未及时提供脑组织供氧、供血量，不仅影响患者疾病的预后[9-10]，还容易引发一系列并发症发生的可能，因此，及时的脑保护和促苏醒治疗显得尤为重要。研究显示[11]，神经节苷脂通过神经因子的介导，从而起到促进脑神经细胞再生的作用。在神经损伤后，外源性神经节苷脂可以较快速的通过血脑屏障，从而达到模仿内源性神经节苷脂的功能。其选择性强，可抑制乙酰胆碱酯酶，增加乙酰胆碱含量，从而达到良好的生物学效应，在临床上取得明显的效果。该研究中在去骨瓣减压术后联合使用神经节苷脂，临床疗效95%优于对照组80%，且在ADL功能（45.61±4.63）分及神经功能缺损程度（7.88±3.35）分改善方面，优于对照组[NFD评分（10.46±4.32）分，ADL功能（37.55±3.72）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。這与段国庆及姜壮[12-13]在研究中，使用神经节苷脂组Barthel指数评分及神经功能缺损评分明显改善一致。同时该研究中在NFD分型上，观察组较对照组轻型患者比例明显增多（P<0.05），重型患者比例明显减少（P<0.05）。
脑源性神经营养因子（BDNF）存在于中枢系统中，以大脑皮质区和海马区含量最高。能有效维持神经元功能、促进神经元再生和修复[14]。该文就治疗前后BDNF进行比较，结果显示对照组及观察组治疗28 d后BNDF的含量较治疗前增高，差异有统计学意义（P<0.05），这与患者术后颅内高压及脑组织受压的解除有关。而BDNF增加对神经功能的恢复作用，应与以下几个方面有关[15-16]：①降低氧化应激反应对神经元的损伤；②减少代谢性氨基酸毒性与中枢兴奋性对中枢神经系统的损害，降低谷氨酸释放对脑组织的影响；②有利于神经干细胞增殖、分化以及移行和存活。
同时发现，治疗后28 d，观察组BNDF水平（3.05±0.29）ng/mL较对照组（2.13±0.17）ng/mL显著升高（P<0.05），说明术后联合可通过提高大脑BNDF的含量，有效改善患者的神经功能。推测机制是由于神经节苷脂可清除氧自由基，通过提高大脑BNDF的含量，促进神经干细胞的增殖分化，从而修复脑神经细胞，进一步提高神经元的存活率，增加疗效，有效提升患者的神经功能修复及日常生活能力。
综上所述，在中、重型颅脑损伤患者原有手术治疗基础上，制订合理的后期治疗方案，保证脑组织供血、供氧量，降低氧自由基，有利于促进神经细胞修复，对降低患者致死率、致残率具有积极作用。
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（收稿日期：2018-04-21）