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【摘要】 目的：探讨温阳益气方治疗冠心病慢性心力衰竭的临床效果。方法：收集2014年1月-2015年
3月本院收治的冠心病慢性心力衰竭患者138例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组69例。两组患者均给予常规西药治疗，观察组在对照组的基础上给予温阳益气方治疗，比较两组临床疗效、中医症候评分、LVEF、BNP水平。结果：观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者中医症候评分较治疗前均明显降低，观察组治疗后评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者的LVEF较治疗前均明显升高，BNP水平较治疗前均明显降低，观察组治疗后LVEF高于对照组，BNP水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：温阳益气方治疗冠心病慢性心力衰竭患者疗效确切，可提高临床疗效，缓解临床症状体征，改善心肺功能，是一种安全有效的慢性心力衰竭治疗方法。
【关键词】 冠心病； 心力衰竭； 温阳益气
慢性心力衰竭是临床常见的一种心血管疾病，是心脏疾患后期的一种危重症状，为各种心脏疾病发展的终末阶段，具有发病率高、再入院率高及病死率高等特点[1-2]。有报道表明，大约有60%的心力衰竭患者是由冠状动脉疾病引发，主要是患者心肌收缩能力下降，回流血液无法供应组织代谢，进而出现心力衰竭症状，严重影响正常工作和生活，甚至威胁到患者的生命安全[3]。笔者对近期本院收治的69例冠心病慢性心力衰竭患者用温阳益气方治疗，效果较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年1月-2015年3月本院收治的冠心病慢性心力衰竭患者138例作为研究对象，所有患者均符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中冠心病的诊断标准[4]，《临床诊疗指南心血管分册》中心力衰竭的诊断标准[5]，且经超声心动图、冠脉造影检查确诊。其中男73例，女65例，年龄51～77岁，平均（62.8±10.4）岁，病程2～13年，
平均（5.7±0.7）年，心功能按照纽约心脏病协会（NYHA）的分级标准：心功能Ⅱ级者37例，Ⅲ级者56例，Ⅳ级者45例；伴高血压35例，心房颤动23例，糖尿病28例。研究中排除急性心肌梗死、非冠心病等因素导致的心力衰竭患者；有肝肾功能障碍的患者；恶性肿瘤患者；研究中不能配合的患者。将138例患者随机分为观察组和对照组，每组69例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 实施低钠饮食，参照《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》[6]，常规使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、洋地黄、硝酸酯类的西药治疗，酌情加用β受体阻滞剂。同时注意休息，限制饮水量，限制体力活动。治疗2周。
1.2.2 观察组 在对照组低钠饮食、常规西药治疗、注意休息、限制饮水量、限制体力活动的基础上，加服温阳益气方治疗，方药组成如下：人参20 g，桂枝10 g，车前子15 g，川芎10 g，黄芪30 g，泽泻12 g，茯苓20 g，葛根20 g，生牡蛎15 g，炙甘草6 g。以水煎服，1剂/d，分早、晚两次温服，若心阳虚衰、脉微欲绝、汗出淋漓、四肢厥冷，相当于急性左心衰、心源性休克者，方中加制附子10～15 g，水煎急服以回阳固脱。均治疗2周。
1.3 疗效判定标准 （1）临床根据治疗后患者心功能改善程度将疗效分为显效、有效及无效，其中治疗后患者心功能改善2级或2级以上为显效；心功能改善1级为有效，心功能无改变，或者不轻反重或死亡为无效[6]。总有效=显效+有效。（2）中医症候评分：治疗前后中医症候评分参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》评定，共14项，包括心悸、气短、乏力、胸闷、喘息等症候，每项症候根据程度不同赋予不同的分数，无症状计0分、程度轻计1分、程度中等计2分、程度重计3分，总分最高分为42分，得分越高者表示心力衰竭症候越严重[7]。（3）比较两组患者的LVEF、BNP水平。
1.4 统计学处理 所有数据用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效的比较 观察组总有效率为91.30%，明显高于对照组的71.01%，差异有统计学意义（ 字2=9.64，P<0.05），见表1。
2.2 两组患者中医症候评分的比较 治疗前两组患者中医症候评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者的中医症候评分较治疗前均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后评分观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者LVEF、BNP水平的比较 治疗前两组患者LVEF、BNP水平比较差异无统计学意义（t=0.63、1.18，P>0.05）；治疗后两组患者的LVEF较治疗前升高（t=14.3、8.2，P<0.05），BNP水平较治疗前降低（t=432.5、396.3，P<0.05）；观察组治疗后LVEF高于对照组，BNP低于对照组，差异均有统计学意义（t=4.05、10.72，P<0.05），见表3。
3 讨论
心力衰竭是长期心肌缺血引起的心功能不全，是对人类健康造成严重威胁的疾病之一，预后较差[8]。慢性心力衰竭属于祖国医学心痹、心悸、怔忡、喘证等范畴，《素问·逆调论》日：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《金匮要略》提出“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”与现代医学中的心力衰竭描述有相似之处，据其症状可属“饮证”、“喘证”、“水肿”等范畴。中医学认为，其病位以心为主，涉及肾、脾、肺诸脏，气虚、血瘀、水停是慢性心力衰竭病机演变的基本规律[9]。本病的基本病理以气虚为本，血瘀、水泛为标，属于本虚标实、虚实夹杂之证，治疗宜温阳益气[10]。临床多以改善血流动力学和以改善神经体液调节为主的药物防治慢性心力衰竭，其中洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等为以改善血流动力学为主的药物，而血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等为以改善神经体液调节为主的药物，虽然均可收到一定的临床疗效，但是不良反应较大，且有耐药性[11-12]。中医中药在慢性心力衰竭的治疗方面发挥了很大的优势，如李萍等[13]用丹芪养心颗粒治疗慢性心力衰竭、高德菊等[14]用活血强心汤治疗慢性心力衰竭、均收到了满意的临床效果，本次研究中使用温阳益气方治疗冠心病慢性心力衰竭。
温阳益气方治疗冠心病慢性心力衰竭中的心阳不振型，相当于右心衰竭或全心衰竭，心功能不全Ⅲ级或Ⅳ级患者。治法宜益气通阳、活血利水。方中人参大补元气，益心气而安神，助心脏推动功能。气虚阳亦微，心之温煦、鼓动功能失司，桂枝性温通，而善走心经以助阳，配人参一气一阳，助心气而通经脉，黄芪为补气圣药，兼能利水，此三药益气通阳，可迅速振奋心阳。车前子、泽泻、茯苓利水消肿，通利水道，脉通则心气振奋，水去则心阳自复。川芎活血通经以祛瘀，而通利脉道。葛根升阳舒经而生津，生牡蛎益阴敛阳而定悸，一升一降，助阳气而不浮不躁。炙甘草益气、调和诸药。全方共凑益气通阳、活血利水之功。现代药理研究表明，桂枝即可温阳以化饮，又能化气以利水[15]，人参有强心、稳定血压、改善心肌缺血、抗心律失常的作用，人参皂甙能增强心肌细胞对缺血缺氧的耐受性，对心率有双向的调节作用[16]；茯苓可促进肾排除钠、氯、钾等电解质，使心脏负荷减轻。
BNP是重要的心脏神经激素，在血容量增加和压力负荷增加时反应性地从心室分泌，其中左心室的牵张和心室壁张力增加是 BNP合成分泌的最主要原因。心力衰竭时，神经内分泌系统激活，心室容量或压力负荷增加致心室肌张力增加，使BNP浓度增高。2001年欧洲心脏病协会提出的最新心衰指南第1次将血浆BNP水平作为一个心衰诊断及预后判断的客观指标。BNP作为心衰严重程度的诊断标志，不受年龄、性别、体重、LVEF等多种因素干扰。汪芳等研究表明，心衰患者急性发作后经治疗BNP水平明显下降，检测BNP水平对判定病情和危险分层都有一定价值；其机制可能是通过改善心功能的直接作用，减轻了心腔内压力，从而减少BNP 合成与分泌。BNP还可以指导药物治疗，研究发现，同根据临床症状指导药物使用比较后发现，使用BNP指导心衰的治疗可减少总的心血管事件的发生率，利于药物的调整。
心衰发生后，患者体内BNP水平逐渐代偿性增高，LVEF逐渐降低，心功能逐渐恶化，患者的生活质量下降。临床中单从症状和体征上较难区别不同类型的心衰。目前强调对每个心衰患者尽可能进行早期超声心动图检查，这是区别LVEF<0.50与≥0.50两类充血性心衰的重要手段，尽早区分LVEF<0.50与≥0.50将有利于抗心衰的治疗。现代医学基于以上对心衰的认识，亦反复修正心衰治疗指南，提出了疗效较为满意的治疗方案，经过系统药物治疗可提高心衰患者的生活质量，病死率进一步下降。随着祖国医学对心衰的逐渐认识，结合中医理论，在西医常规治疗基础上配合中医中药，在临床治疗对比中表现出良好的疗效。
本次研究结果表明，观察组总有效率较对照组明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者在中医症候评分、LVEF、BNP水平等方面均较治疗前有明显改善，观察组改善幅度比对照组更大，差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示使用温阳益气方治疗冠心病慢性心力衰竭患者疗效确切，可提高临床疗效，缓解患者的临床症状体征，改善心肺功能，增加心输出量，效果优于常规西药治疗，是一种安全有效的慢性心力衰竭治疗方法，可在临床推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2015-06-23） （本文编辑：蔡元元）