[摘要] 目的 探討利用血管鞘与普通留置针在超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓两种不同溶栓方式在动静脉内瘘闭塞治疗中的疗效。 方法 回顾性分析2015年3月～2018年3月间本中心收治的84例动静脉内瘘闭塞患者为A组，采用血管鞘超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓法治疗28例，B组采用留置针超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓法治疗56例，比较两种不同溶栓方式的溶栓成功率及溶栓后并发症。 结果 两组在患者平均年龄、内瘘平均使用寿命、血液透析治疗时间和血栓形成时间方面比较无显著性差异（P>0.05），A组比B组溶栓成功率大（P<0.05），两组在溶栓术后术肢穿刺点出血、血肿形成和局部疼痛等并发症上无明显差异（P>0.05），上述溶栓患者未出现肢体活动障碍，栓子脱落导致肺栓塞等严重并发症。 结论 利用血管鞘超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓法具有操作简单，容易上手，溶栓精准，血栓抽吸效果好，溶栓时间明显缩短，对患者血管损伤小，安全有效且内瘘溶栓成功几率极高，对长段血栓疗效亦显著，能有效确切地延长内瘘的使用寿命，有效保证透析疗效，应用价值大，因此目前精准医学的医疗大环境下，该技术值得在临床工作中推广应用。
[关键词] 动静脉内瘘闭塞；血液透析；超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓法；冠心病；血管鞘；尿激酶溶栓；精准医学
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0076-05
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two different thrombolytic methods， namely the use of a vascular sheath and an indwelling needle under ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis， in the treatment of arteriovenous fistula occlusion. Methods A retrospective analysis was performed on 84 cases of arteriovenous fistula occlusions who were admitted to our center from March， 2015 to March， 2018. Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis was used to treat 28 patients of group A by vascular sheath. Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis was used to treat 56 patients of group B by indwelling needle. The thrombolytic success rate and complications after thrombolysis were compared between two different thrombolysis methods. Results There were no significant differences between the two groups in the average age， mean service life of the internal fistula， the duration of hemodialysis treatment and the thrombosis time（P>0.05）. The thrombolysis success rate was higher in the group A than in the group B（P<0.05）. There was no significant difference in the complications such as bleeding hematoma formation due to bleeding of the puncture point of limb and local pain between the two groups after thrombolysis（P>0.05）. The above thrombolysis patients did not have physical activity disorders， and serious complications such as pulmonary embolism due to embolus falling off. Conclusion The use of vascular sheath ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis method has a simple operation， is easy to use， has precise thrombolysis， and has a good thrombus suction effect. The thrombolytic time is significantly shorter， which has less vascular injury to the patient， and is safe and effective and the successful rate of internal fistula thrombolysis is significantly high. Its effect on long-segmental thrombosis is also significant. It can effectively extend the service life of internal fistula， effectively guarantee the efficacy of dialysis， and has a great application value. Therefore， under the current medical environment of precision medicine， this technology is worthy of promotion and application in clinical work.
[Key words] Arteriovenous fistula occlusion；Blood dialysis；Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis；Coronary heart disease；Vascular sheath；Urokinase thrombolysis；Precision medicine
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，最新NKF-D0QI有关血管通路的应用指南明确提出自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的最佳血管通路[1，2]，因此动静脉内瘘是目前国际上公认的血液透析肾替代治疗最佳的血管通路。维持性血液透析患者血管通路最常见的并发症是内瘘闭塞失功。动静脉内瘘闭塞失功的发生与血液透析患者的原发疾病复杂、全身情况差，透析时超滤量太大导致血压低下，机体凝血功能异常，自身血管条件差、血管粥样硬化等有关。透析专科护师对内瘘养护的宣教不重视也同样影响内瘘使用寿命。临床上内瘘闭塞失功的主要治疗方法有尿激酶溶栓，Forgaty导管取栓术，手术切开取栓术和内瘘重建术，各有优缺点[3]。现结合本院血液净化中心2015年3月～2018年3月来收集的针对早期动静脉内瘘闭塞采用药物溶栓治疗病例的回顾性分析，多数病例是本中心近年来开展较多应用较成熟的利用血管鞘或留置针，在多普勒彩色超声引导下脉冲式移动式精准注射药物溶栓的病例，共收集84例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院血液净化中心自2015年3月～2018年3月间临床应用中收治的利用超声引导药物溶栓救治内瘘闭塞失功病例84例。血栓形成的临床诊断标准：听诊器听诊内瘘血管杂音消失或明显减弱，触诊内瘘震颤消失或震颤明显减弱，多普勒超声检查证实内瘘血管内血栓形成[4]。纳入标准：大多数患者内瘘闭塞患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管条件较差。其中入选患者内瘘成形术术式多采用头静脉-桡动脉低位瘘、穿静脉-肱动脉高位瘘端侧吻合术式，常规检查均证实内瘘无严重狭窄，内瘘闭塞时间为2～48 h，多普勒超声检查提示血栓形成部位多为吻合口或附近，血栓多数长度较短。排除标准：入选患者均无尿激酶药物使用禁忌，无活动性出血或明显出血倾向，无活动性肝炎病史，无恶性高血压病史等。入组患者中女35例，男49例，年龄21～85岁，内瘘使用寿命为6个月～5年，慢性肾小球肾炎46例、多囊肾3例、高血压肾病9例、糖尿病肾病26例。将患者分入A组与B组，两组在患者平均年龄、内瘘平均使用寿命、血液透析治疗时间和血栓形成时间对比无显著性差异，其中A组28例采用血管鞘超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓法，B组56例采用留置针超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓法。
1.2 方法
A组：选用泰尔茂5F～6F血管鞘在多普勒超声引导下采用脉冲式移动式精准注射尿激酶溶栓，核对患者无误后术野充分暴露和消毒，使用无菌橡胶压脉带约束或按压切断瘘管回心血流（预防药物溶栓时血栓脱落跟随血流移动导致它处栓塞等情况发生）。根据患者内瘘情况使用泰尔茂5F～6F血管鞘，多普勒超声引导下利用Seldinger技术在血栓上方3～5 cm处由近心端朝远心端留置鞘管，超声确定导丝穿过血栓后，缓缓送入血管鞘后退出导丝及扩张管，鞘管连接20 mL注射器后反复利用负压抽吸血栓。抽吸出的血栓丢弃后，鞘管连接配制好的尿激酶（溶栓药物配方： 生理盐水50 mL+尿激酶20 wu+肝素10 mg），通过泰尔茂鞘管脉冲式缓慢地推注溶栓药液，药液推入后在血栓中可以形成局部的高浓度，并联合使用在血栓体上轻柔地手法按摩，每隔1～2分钟脉冲式注射1～2 mL溶栓药液，根据血栓的大小和性质调节药液推注速度和力度。在超声实时引导下移动调整鞘管位置，移动鞘管时注射药物，鞘管过血栓后边退鞘管边注射药物，同前反复精准往返移动注射药物溶栓，同时用手感触压脉带约束或按压切断瘘管点至血栓体之间瘘管，如阻断处可及明显搏动感，多普勒超声下未见明显血栓，解除阻断，超声可见内瘘彩色血流信号良好，通畅无明显血栓，用手触摸内瘘血管震颤恢复（血液透析时血流量大于200 mL/min）提示內瘘溶栓成功，内瘘恢复通畅。术后则可常规皮下注射3 d的低分子肝素抗凝，预防内瘘再次血栓形成。
B组：选用留置针超声引导下脉冲式移动式精准注射溶栓，行多普勒彩色超声定位内瘘血栓形成部位，核对患者无误后常规消毒铺巾，使用无菌橡胶压脉带约束或按压切断瘘管回心血流（预防药物溶栓时血栓脱落跟随血流移动导致他处栓塞等情况发生）。选用18G留置针多普勒超声引导下由内瘘血管近心端朝血栓方向进留置针，留置针引导下穿刺进入血栓体内部，超声再次确定针头在血栓内后退出钢针芯，套管针通过连接管连接配制好的溶栓药液（溶栓药物配方：生理盐水50 mL+尿激酶20 wu+肝素10 mg），然后通过留置针软管脉冲式缓慢地推注溶栓药液，药液推入后在血栓中可以形成局部的高浓度，并联合使用在血栓体上轻柔地手法按摩，每隔1～2分钟脉冲式注射1～2 mL溶栓药液，根据血栓的大小和性质调节药液推注速度和力度。在超声实时引导下移动调整留置套管的位置，同前反复超声定位可视下往返移动套管针位置脉冲式精准注射药物溶栓，同时注意用手触摸血栓至压脉带或按压阻断处之间的内瘘血管，如阻断处可及明显搏动感时，多普勒超声下未见明显大块血栓时，解除阻断，超声可见内瘘彩色血流信号良好，通畅无明显血栓，用手触摸内瘘血管震颤恢复（血液透析时血流量大于200 mL/min）提示内瘘溶栓成功，内瘘恢复通畅。术后可常规皮下注射3 d的低分子肝素抗凝，预防内瘘再次血栓形成。
1.3 统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件进行数据统计，计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
A、B组内瘘闭塞维持性血液透析患者在年龄，透析年限（透析龄），内瘘使用年限和血栓形成时间比较，无显著性差异（P>0.05）。见表1。
2.2 两组再通时间、再通率溶及栓成功率比较
A组的溶栓再通时间及再通率上明显优于B组，A组溶栓成功率于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组溶栓术后并發症比较
两组术中及术后均未出现穿刺处大量出血、血肿形成、栓子脱落导致肺栓塞、肢体活动障碍等严重并发症，A、B两组在瘘管溶栓穿刺点出血、血肿形成和局部疼痛等溶栓后并发症方面比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
血液透析被公认为是终末期肾脏病（尿毒症）有效肾替代方式。血液透析的主要血管通路种类有：中心静脉血液透析导管、人造血管动静脉内瘘、自体血管动静脉内瘘、自体移植血管动静脉内瘘等。临床应用证实动静脉内瘘是尿毒症血透患者选用最多、平均使用寿命最长、并发症最少、血流量最好最稳定的一种永久性血管通路，可供长期反复穿刺使用。因此成熟的自体动静脉内瘘被公认为是血液透析患者永久性血管通路中使用寿命最长、并发症相对最少。大部分尿毒症透析患者往往合并冠心病血管粥样硬化、高血压、血管内膜异常增生、糖尿病、肾性骨代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进等并发症。透析时瘘管反复穿刺使用，穿刺失败局部渗血血肿，血液高凝状态，自身血管条件差，透析时超滤过度导致血压低下和瘘管腔内狭窄，内膜异常增生等原因导致瘘管闭塞失功[5-13]。尿激酶溶栓，Fogarty导管取栓术和手术切开取栓内瘘重建等术式均可以用于救治内瘘闭塞失功，各有优缺点。切开重建浪费宝贵的血管资源，无法建立通畅的血管通路从而导致患者失去继续血液透析治疗的机会，同时损害瘘管的血管内膜，有可能诱发血栓形成。Fogarty导管取栓手术相对安全、创伤小，取栓时间窗口较长，成功几率高，弊端是材料费用昂贵，手术操作上较复杂，对操作人员个人技术要求高，基层医院开展该项目较困难，由于材料自费等因素，一些患者无法承担手术费用。而尿激酶药物溶栓是一种能简单有效、风险小、成功率较高、并发症较少的治疗瘘管闭塞失功的方法，该方法容易上手，成本低节约费用，可在基层医院开展该技术等，弊端是对于内瘘严重狭窄闭塞的患者治疗效果差。本文回顾性分析了本血液净化中心数年来临床应用多种尿激酶溶栓方式，总结得出利用泰尔茂血管鞘与留置针在多普勒彩色超声引导下改良新型脉冲式移动式注射溶栓，两组在患者平均年龄、内瘘平均使用寿命、血液透析治疗时间和血栓形成时间这几项对比中无显著性差异（P>0.05），选用泰尔茂5F～6F鞘组溶栓成功率显著高于留置针组（P<0.05），在术后内瘘肢体出血、血肿形成、局部疼痛等相关并发症上这两组无明显差异（P>0.05），上述溶栓患者术中及术后均无瘘管穿刺点出血血肿形成，血栓栓子脱落导致肺栓塞和肢体活动障碍等后果严重的并发症，本文回顾性分析证明该新型精准药物溶栓技术对于挽救闭塞动静脉内瘘疗效非常显著，而且成本低廉、损伤小、并发症少，相对于传统溶栓方法改进点多，优势明显。
血栓形成导致瘘管阻塞是尿毒症血液透析患者内瘘闭塞失功的主要影响因素：冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病肾病患者大多合并血管粥样硬化，代谢紊乱，营养不良等，血小板高聚集性及血管性血友病因子释放增加，后者是由于巨噬细胞和内皮细胞产生，加快血小板聚集，导致内皮细胞损伤，从而容易血栓形成[14-18]。血黏度增高和凝血功能异常可能与过度使用促红素导致患者血红蛋白过高、长期吸烟、进食高油脂性食物、高脂血症等有关，血管粥样硬化明显、内膜异常增生和血管钙化等因素也易使动静脉内瘘血管闭塞，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的血液透析患者相对动静脉内瘘闭塞发生几率较高[19]，人工动静脉内瘘成形术是人工将静脉与动脉进行端侧吻合，使成形后的瘘管血流动力学改变，瘘管的原有结构和自然走形发生了变化，因此会使瘘管吻合口内内膜不光滑，内膜异常增生，瘘管内血液流动速度下降等，导致瘘管血栓栓塞后失功。血液透析治疗过程中如超滤脱水量过大会导致低血压或心脏功能差、长期低血压，会导致内瘘血管内血流缓慢，内瘘血栓形成。如医护宣教不足、患者依从性差透析结束后内瘘穿刺点压迫止血时间太长，按压位置不当及按压用力太大均易导致血栓血肿形成，内瘘闭塞。假如长期反复瘘管定点区域穿刺、进针角度或手法不当容易破坏瘘管形成瘢痕组织，瘘管内血栓栓塞狭窄失功等。上述原因导致动静脉内瘘血栓形成的发生率增高，患者内瘘使用时间越长血栓形成的概率越高。
药物溶栓是治疗动静脉内瘘闭塞血栓形成的简单有效的一种方法：尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶。能特异性地裂解血浆中纤溶酶的肽键，激活纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，水解血液内的纤维蛋白使血栓溶解[13，20]。而且尿激酶基本不影响人全身纤溶系统的活性，能选择性特异性地溶解血管中的血栓，尿激酶半衰期为15 min左右，24 h后药物作用基本消失[21]。动静脉内瘘血栓形成闭塞早期，患者血管无重度狭窄的选择使用药物溶栓治疗，溶栓治疗方式使用越早溶栓成功概率相对越高。所以使用药物溶栓是治疗尿毒症内瘘闭塞患者血栓形成的疗效较好较确切的方法之一，其可延长动静脉内瘘的使用寿命，避免有限的血管资源浪费及耗竭，保证生命通道的通畅。大量临床依据证明尿激酶溶栓对早期形成的血栓效果较好[22-24]，因此，使用药物溶栓救治尿毒症患者动静脉内瘘闭塞失功疗效显著，能使尿毒症维持性血液透析患者血管通路生命线的使用寿命有效延长，避免内瘘切开重建术或取栓的痛苦，避免透析患者血管资源的耗竭及行介入方式Forgaty导管取栓或PTA等所付出的昂贵费用。
选用泰尔茂5-6F血管鞘超声引导下脉冲式移动式精准注射尿激酶溶栓具有以下优势：①多普勒超声引导下利用Seldinger技术穿刺置血管鞘，穿刺成功率高，安全风险小。②针筒连接血管鞘后能有效利用负压抽吸内瘘血管内血栓，可初步有效减少血栓的量，对下一步提高溶栓成功率及缩短溶栓使用时间大有帮助。③超声监测直视下采用移动脉冲式溶栓注射法，配合往返缓慢移动鞘管位置，在一定的压力下可使药液反复往返精准地注入到血栓内部，注射后可形成局部腔隙性尿激酶高浓度， 保证药液与血栓充分接触，有效发挥尿激酶局部溶栓作用，从而减少尿激酶使用量，而且利用鞘管移动溶栓及抽吸血栓对于长段血栓亦有显著疗效。溶栓时间窗亦可相对延长，提高溶栓成功率。脉冲式每次推注小剂量溶栓药液约1～2 mL可减轻对血管内膜和血管壁的刺激。④压脉带束缚或按压阻断近心端血流，多普勒彩色超声监控下提示瘘管内无明显血栓时放开血流阻断，有效安全地预防大块血栓脱落随血液流动而导致的肺栓塞等恶性并发症发生，保证该新型溶栓治疗方式的应用安全。缺点：该尿激酶溶栓方式对于存在重度狭窄的动静脉内瘘疗效差，内瘘血管重度狭窄闭塞内瘘建议首选超声引导下血管内球囊溶栓+碎栓+扩张方式[25-27]。
综上所述，结合本血液净化中心回顾性分析选用血管鞘和留置针的临床应用病例数据总结分析得出：采用泰尔茂血管鞘在多普勒超声引导下脉冲式移动式新型精准注射药物溶栓，操作简单，基层医院医务人员容易学习掌握该新型技术要领，利用Seldinger技术穿刺置血管鞘穿刺成功率高并且安全风险小，对透析患者血管壁及血管内膜损伤小、并发症少、安全有效且内瘘溶栓成功几率高。能有效利用鞘管负压抽吸内瘘血管内血栓，可初步有效减少血栓的量，有效提高溶栓成功率及缩短溶栓时间。超声监测直视下采用脉冲式移动式溶栓注射法，配合往返缓慢移动鞘管位置脉冲式注射，能保证药液与血栓充分接触，有效发挥尿激酶局部溶栓作用，从而减少尿激酶使用量。溶栓时间窗亦可相对延长，提高溶栓成功率。同时超声引导具有穿刺注射药物位置及用量精准、安全、实时直观的优点，利用鞘管往返抽吸血栓往返移动药物溶栓对于长段血栓亦有显著疗效，同时溶栓时间窗可相对放宽，对于内瘘血栓形成时间超过48 h以上的患者亦有较好疗效，泰尔茂血管鞘费用不到200元人民币，医疗费用相对较小，可节约费用，而且溶栓疗效显著，成功率高，并能延长维持性血液透析患者生命线的使用时间，有效保证透析的顺利进行，保证透析疗效，应用价值大。因此目前精准医学的医疗大环境下，利用血管鞘在超声引导下脉冲式移动式精准注射尿激酶该溶栓新技术值得推广应用。
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（收稿日期：2018-05-07）