【摘要】 急性肺动脉栓塞目前已经成为了我国常见的心血管疾病，它的发生是与多种因素有关的，属于一种对人体危害非常大的疾病，如不及时治疗，则很有可能导致死亡。心电图诊断肺动脉栓塞还是很有价值的，本文对急性肺动脉栓塞的心电图表现及与急性心肌梗死、左后分支阻滞等的鉴别诊断做出了相关描述，为大家提供参考。
【关键词】 肺动脉栓塞；心电图表现；鉴别；诊断；探讨
文章编号：1004-7484（2013）-12-7151-02
心电图检查作为一种临床诊断过程中常用的一项检查项目，被广泛的应用于各类疾病的诊断当中。心电图诊断肺动脉栓塞的临床效果十分突出。为了进一步提高我院诊断肺动脉栓塞的准确性，笔者结合多年的工作经验，对肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断进行了浅显的研究和探讨，现报道如下。
1 急性肺动脉栓塞的心电图改变
肺动脉被血流中的栓子阻塞称为肺动脉栓塞，部分病例因肺动脉血流完全断绝而致肺组织坏死称为肺梗死。据相关的调查资料显示，急性肺动脉栓塞心电图的诊断的相关特征受心电图记录时间以及栓子体积的影响较大，在此基础上，如果患者在具有既往肺疾病同样也会加重心电图的表现，导致心电图改变。据统计，急性肺栓塞患者心电图诊断完全正常的几率仅为10%-25%之间不等，我院在2010年10月至2012年10月期间收治的65例急性肺栓塞患者当中，仅有7例患者的心电图完全正常，占10.77%。
1.1 肢体导联改变
1.1.1 SⅠ、QⅢ、TⅢ型 即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波及T波倒置，临床诊断中将这种情况成为称为SⅠQⅢTⅢ。是一种较为常见的肺栓塞心电图改变，但是并不具有相应的特异性，在肺动脉栓塞的基础上，还可以表现为左后分支阻滞以及正常变异等。
急性肺栓塞患者在发病几个小时后会出现Ⅰ导联S波现象，最初的表现为既宽又浅，在发展过程中逐渐的变窄并加深，连续几天或者数十天后方会逐渐的慢慢消失。Ⅲ导联出现明显Q波，其后继以R波，呈QR型或qR型（不出现QS型），Q波一般达不到梗死性Q波的标准，其宽度<0.04S，深度<1/4R波，Ⅲ导联出现T波倒置，T电轴位于-30°左右，投影在Ⅲ导联的负侧，故出现T波倒置。
1.1.2 额面电轴右偏 据相关的调查资料显示，肺栓塞患者的QRS电轴既可以表现为左偏，还可以表现为右偏，甚至是无法检测的变化。临床资料显示，大部分肺栓塞患者的QRS电轴表现以右偏和无法检测居多。通常情况下，患者在发病后QRS电轴会较正常情况下向右偏20度左右。
1.1.3 Ⅱ导联P波增高 肺型P波可能由于右心房肥厚或右心房扩大所致，但肺动脉栓塞常出现心动过速，故P波增高是由于心动过速或其它机制所致，不易肯定。
1.2 胸前导联改变
1.2.1 T波倒置 胸前导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%），持续时间也比其它心电图改变略长，可持续3-6周，最常见于V1-V3导联（50%），V4-V5导联也可累及（13.6%）。胸前导联T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病相鉴别，亦可作为评价疗效的指标（如溶栓治疗）。
1.2.2 ST段改变 少数患者可出现V1-V3导联ST段抬高，呈弓背向上图形，与急性心肌梗死不同，本病右胸前导联ST段抬高程度较轻，无急性心肌梗死ST段抬高的演变规律。此外，少数患者V5、V6导联可出现轻度ST段下移，呈水平状，也可仅呈ST段水平延长、ST-T交角变锐，提示可能由于心肌缺血所致。
1.2.3 重度顺钟向转位 胸前导联出现明显的顺钟向转位，过渡区左移至V5、V6导联，有时V1-V6导联均呈rS型，重度顺种向转位在肺动脉栓塞心电图检测过程中较为常见，持续时间或长或短，短时仅能维持几个小时，长时则可以维持改中状况数十天。据统计，我院在2010年10月至2012年10月期间收治的65例患者当中，共有22例患者的心电图检测中出现了重度顺钟向转位的现象，占33.85%。
1.3 心律失常
1.3.1 窦性心动过速 据相关的调查资料显示，当急性肺栓塞患者发生心律失常时，窦性心动过速是作为常见的临床表现。临床诊断上认为当患者的心率超过每分钟90次时，具有一定的诊断价值。据统计，我院在2010年10月至2012年10月期间收治的65例急性肺栓塞患者当中，共有30例患者在诊断过程中出现过不同程度的窦性心动过速症状，占46.15%。
1.3.2 右束支阻滞 其发生率约为25%左右（6%-67%），是一种非特异性的心电图指标，无确诊意义。可伴右胸导联ST段抬高，T波直立，酷似前间壁心梗或前壁心肌梗死，V1、V2（甚至V3）导联可出现rsR"型或RSR"型，表现为完全性或不完全性右束支阻滞，持续可达数日至数周。
1.3.3 房性心律失常 本病常可并发房性快速性心律失常如房性心动过速、心房扑动、心房颤动等，多为一过性，当患者的心率变快时，患者体内血流动力学的变化将会变得十分明显和突出，因而导致对已经存在的心肌缺氧和循环衰竭等问题引起的症状持续加重甚至是恶化。
2 肺栓塞患者心电图的鉴别诊断
据统计，急性肺栓塞心电图具有不同形式的改变，并且心电图的改变形式会受栓子大小以及患者发病时间、检测时间以及次数等相关因素的影响，少部分急性肺栓塞患者的心电图诊断结果完全正常。在其他疾病的临床诊断过程中同样也出现过心电图检测结果类似急性肺栓塞的相关病例。从中，我们不难发现，采用心电图诊断急性肺栓塞具有一定的局限性，主治医生在对患者进行诊断时，应该根据患者所表现出的相关临床症状和体征，同时结合血气分析以及相关影像学检查的结果，从专业的角度对患者的病情进行综合的分析和判断，最后得出结论。肺栓塞心电图检查虽然具有多样性，不具有特异性，但是对肺动脉栓塞诊断具有十分重要的作用和意义。
2.1 急性心肌梗死 据相关的临床资料指出，患者在发生急性肺栓塞时会感受到不同程度的胸痛反应，当心电图检测中出现类似下壁或者前间壁心肌梗死图形时，则十分容易发生误诊，将急性肺栓塞误诊为急性心肌梗死，一般而言，肺动脉栓塞绝大多数出现窦性心动过速，而AMI既可出现窦性心动过速，也可出现窦性心动过缓；另外，急性心肌梗死的心电图检测中ST-T改变持续的时间较长，并且具有一定的演变规律，而急性肺动脉栓塞心电图检测中ST-T改变持续的时间较短，演变并没有规律性可言；急性心肌梗死较少同时发生下壁与前间壁缺血、损伤和（或）梗死图形。
2.2 左后分支阻滞 肺动脉栓塞与左后分支阻滞均可出现SⅠQⅢTⅢ，两者不同点为：
2.2.1 前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围。
2.2.2 前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变。
2.2.3 前者电轴右偏位于+90°-+100°，而后者电轴可在+100°以右。
3 心电图诊断肺栓塞的评价
结合本次研究活动所得的相关数据，笔者发现，采用心电图诊断肺栓塞的敏感性并不是十分的理想，检出的阳性率在很大程度上取决于患者病变的程度。如果患者的病变程度较轻，肺动脉分支栓塞较小，心电图检测的基本不会发生变化。因此，在发现心电图检测无变化时，并不能立即排除患者肺动脉栓塞的可能。而如果患者的病变程度较深，肺动脉分支栓塞较大，心电图检测中会表现出明显的急性右心衰竭、低血压等具有诊断价值的变化。同时，心电图检出阳性率的变化在受患者病变程度的影响之外，还受检测时间、以及患者既往病史的影响。如果患者在接受心电图检测中发现多项明显的肺动脉栓塞的诊断标准，则在一定程度上反映了患者肺动脉栓塞发生的可能性，同时，如果患者在发病前心电图的检测结果十分正常，则基本可以确定患者为肺动脉栓塞。
综上所述，大部分患者在肺动脉栓塞发病后，心电图检测中均会出现不同程度的变化，但是检测结果并具有特异性和确诊性，因此，诊断医生还需要对心电图检测结果进行科学、严谨的诊断和鉴别，争取在最大程度上避免漏诊和误诊等医疗事故的发生，提高肺动脉栓塞诊断准确性，为疾病的发展趋势和预后提供真实可靠的参考。
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