[摘要] 目的 建立并了解中老年人血浆D-二聚体的参考区间，提高血浆D-二聚体在中老年人患者中的应用价值。 方法 选取2012年10月～2014年11月广州中医药大学附属茂名市中医院内科健康体检的50岁以上中老年人685名（男411名，女274名），发生肺栓塞5例，静脉血栓症4例及健康青年对照组164名。将50岁以上的中老年人按男、女及年龄分为50～<60岁组、60～<70岁组、70～<80岁组、≥80岁组。应用百分位数（P95）表示参考区间的单侧上限制订上侧界值。采用本研究建立的参考区间评估9例静脉血栓症或肺栓塞患者D-二聚体水平，以验证建立的参考区间的有效性。 结果 50岁以上中老年人不同年龄组D-二聚体水平差异有高度统计学意义（P < 0.01），同一年龄组内不同性别D-二聚体水平差异无统计学意义（P > 0.05）。D-二聚体参考区间随年龄而逐渐升高，各年龄段均高于健康人群的疾病界定值（0.5 mg/L）。采用上述参考区间评估9例患者的D-二聚体水平，均为阳性结果。 结论 本研究初步建立并评估了茂名地区50岁以上中老年人血浆D-二聚体参考区间，提高了D-二聚体检测在中老年人群中的应用价值。
[关键词] 中老年人；D-二聚体；参考值；静脉血栓；肺栓塞
[中图分类号] R446.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（a）-0140-05
[Abstract] Objective To establish and understand the plasmatic D-Dimer reference range in the middle-aged and elderly， and improve the application value of D-Dimer in the middle-aged and elderly. Methods From Octorber 2012 to Novenber 2014， selected 685 old people aged over 50 years （male 411 cases， female 274 cases） who had joined the medicine health examination in Department of Internal Medicine， Maoming Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， and 5 patients with venous， 4 patients with venous thrombosis and 164 healthy youths （as the control group）. The elderly aged over 50 years were divided into 50-<60 years old group， 60-<70 years old group， 70-<80 years old group and ≥80 years old group， by sex. The upper values （one-tailed） were established by using （P95） percentile method. Using the established reference range to access the D-Dimer level in 9 patients with venous thrombosis or the patients with pulmonary embolism， in order to verify the effectiveness of the reference intervals establishment. Results There was statistical significance in the D-Dimer level in different age groups （over 50 years old） （P < 0.01）， but no statistical significance in the same age group of different sex （P > 0.05）. With the age increasing， the diseased value of definition of all ages were higher than those in healthy population （0.5 mg/L）. Using the reference interval to evaluate the D-Dimer level of 9 patients， the results were positive. Conclusion This study establishes and evaluates the plasma D-Dimer reference interval among the elderly aged over 50 years old in Maoming Area， and improves the application value of D-Dimer in the middle-aged and elderly.
[Key words] The middle-aged and elderly people； D-Dimer； Reference value； Venous thrombosis； Pulmonary embolism
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，它的升高反映继发性纤溶活性增强，是体内高凝状态和血栓形成的重要指标[1]。目前该项目越来越受到临床的重用，是监测静脉血栓栓塞性疾病的敏感指标。静脉血栓栓塞（VTE）包含深静脉血栓形成（DVT）及肺血栓栓塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段、不同部位的表现形式。肺栓塞（PE）是一种病死率较高的疾病，需及时确诊和治疗才能够改善患者预后，而确诊需通过肺动脉影像学检查，这个技术在一些医院往往无法实现，因此，如何有效地筛查PE成为关键。血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，在PE诊断中有高敏感性、低特异性的特点[2]。Wells等[3]研究报道使用0.5 mg/L的作为临界水平，阴性预测值达100%。但在日常工作中发现，随着患者年龄的增长，血浆D-二聚体水平也会有所增高，因此，建立中老年人的参考区间非常重要，这更有利于提高D-二聚体在中老年人中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 健康中老年人组 选取2010年10月～2014年11月在广州中医药大学附属茂名市中医院（以下简称“我院”）体检科体检的年龄50岁以上受检者685名，男411名，女274名。参照WS/T402-2012标准判断受检者纳入及检测数据离群值。排除以下可能影响D-二聚体水平的因素：高血压，糖尿病，血栓栓塞性疾病史或家族史，凝血功能异常，恶性肿瘤，心脑血管疾病，肝、肺、肾、胰疾病，免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等），甲状腺功能减退，30 d内有感染且体温高于37.5℃，30 d内有手术或者外伤史，半年内有输血史，采血前1 d处于应激状态，正在服用可能影响凝血、纤溶系统的药物，老年性疾病并发症或凝血功能异常。根据性别及年龄不同，分为男、女性50～<60岁组、60～<70岁组、70～<80岁组、≥80岁组。
1.1.2 疾病组 选取同期在我院就诊的诊断为静脉血栓栓塞患者4例，肺栓塞患者5例。
1.1.3 健康对照组 选取同期在我院体检的健康青年164名（男92名，女72名），年龄20～41岁，平均29岁。健康对照组的纳入和排除标准同健康中老年人组。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 空腹采肘静脉血1.8 mL于含0.109 mol/L柠檬酸钠的抗凝管内，抗凝剂与静脉血比例为1∶9，立即混匀，3000 r/min离心10 min，2 h内完成检测。
1.2.2 仪器与试剂 法国梅里埃公司VIDAS全自动酶联免疫荧光试验分析仪，原装配套试剂及高、低值2个水平质控品。当待测标本浓度>1 mg/L时，需稀释后做进一步检测，其结果等于仪器测定值乘以稀释倍数。当读数值在1000～<8000参考荧光值（RFV）时，1/3倍稀释；当8000～<10 000（RFV）时，1/5倍稀释；当 >10 000（RFV）时，1/10倍稀释。
1.2.3 质量控制 每隔14 d用试剂盒内带有的C1、C2和S标准品做质量控制，其预期值必须在瓶上所写范围内。
1.3 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。在临床应用中，血浆D-二聚体结果只以过高为异常[4]，本研究只制订其单侧参考区间，计算第95百分位数值（P95）。血浆D-二聚体数据为偏态分布资料，以中位数及百分位数[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验（Kolmogorov-Smimov）对D-二聚体检测结果进行正态性检验。对各年龄段与D-二聚体检测结果做Spearman相关分析。不同年龄组之间D-二聚体的比较采用Kruskal-Wallis H检验，以P < 0.05为差异有统计学意义；两两比较采用Mann-Whitney U检验，检验水准（0.05）除以4个年龄组间两两比较的次数（4次）而调整为0.01，即以P < 0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同性别及年龄对D-二聚体水平的影响
中老年人血浆D-二聚体水平随年龄的增长有明显上升的趋势，两者呈正相关（r=0.78，P < 0.05）。不同年龄组D-二聚体水平差异有统计学意义（P < 0.01），同一年龄组内不同性别D-二聚体水平差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。提示在选定的纳入和排除标准内，性别因素不会对D-二聚体水平产生影响，所以在制订参考区间时不再考虑性别因素。
2.2 茂名地区50岁以上中老年人D-二聚体参考区间
中老年人D-二聚体参考区间随年龄逐渐升高，各年龄段均高于健康人群的疾病界定值（0.5 mg/L），50～<60岁组界定值为0.74 mg/L，60～<70岁组界定值为0.77 mg/L，70～<80岁组界定值为0.91 mg/L，≥80岁组界定值为0.93 mg/L，70岁以上年龄组较低年龄组上升较为明显。
2.3 疾病组D-二聚体检测结果
4例静脉血栓栓塞患者入院时查D-二聚体，结果均异常升高，再结合出现相应的临床表现，后经静脉造影确认血栓形成。4例患者D-二聚体检测结果分别为2.36、5.84、7.26、15.4 mg/L。另外5例肺栓塞是呼吸科患者，于住院后进行了D-二聚体的检查，第1周内经造影确认血栓形成，D-二聚体结果分别为5.75、8.63、10.71、13.57、18.45 mg/L。从以上数值可见，4例静脉血栓栓塞患者D-二聚体检测结果均高于本研究制订的参考区间，全部为阳性结果。5例肺栓塞患者结果也明显高于相应的参考区间。以本研究提供的参考区间进行判断，9例患者D-二聚体结果均为阳性，无漏诊病例出现。
3 讨论
血浆D-二聚体是血液中纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。临床上多种疾病都会引起D-二聚体质量浓度增高，如动/静脉血栓栓塞症、急性肺栓塞等疾病。一些非疾病状态，如长途旅行或久坐等也会引起体内D-二聚体质量浓度的升高。故血浆D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识中指出[5]，血浆D-二聚体在不同人群、不同疾病中都会出现不同的浓度改变。如李帅等[6]调查了浙江地区汉族孕产妇血浆D-二聚体的参考区间，结果发现，孕产妇血浆D-二聚体水平在不同孕龄、产后不同时间、不同分娩方式组间差异有统计学意义，因此需建立不同的参考区间。胡云建等[7]也对正常人血浆D-二聚体值分布进行了调查，用VIDAS方法共检查89份健康人的血浆，结果为83份（93%）的结果在68～494 ng/mL之间，6份（7%）在参考值之外，其中，5份年龄超过70岁。这也说明D-二聚体的水平与年龄存在相关性。另有研究结果亦提示[5]，70～89岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比50～59岁的中年人群增加了3.7倍。老年人发生肺栓塞的危险因素可能与卧床或深静脉血栓形成有关。目前研究发现，D-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，当年龄超过80岁时体内D-二聚体质量浓度< 0.5 mg/L的概率只有5%，由于生理现象造成了D-二聚体临界浓度的增加。因此，D-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查判断。
基于上述因素考虑，建立茂名本地区不同人群、不同疾病的参考区间是非常有意义的事情。本研究在建立50岁以上中老年人参考区间过程中，严格参照了WS/T402-2012我国卫生行业标准规范[8]，对入选人群执行了合理的纳入、实验分组及离群值数据删除，并满足了每组样本量120例以上的要求。收集了茂名地区50岁以上健康中老年人血浆D-二聚体的结果进行统计学分析，表1结果显示，中老年人血浆D-二聚体水平随年龄的增长有明显上升的趋势（r = 0.78，P < 0.05），两者呈正相关。不同年龄组D-二聚体水平差异有统计学意义（P < 0.01），同一年龄组内不同性别D-二聚体水平差异无统计学意义（P > 0.05），提示在选定的纳入和排除标准内，性别因素对D-二聚体水平产生影响不大，所以在制订参考区间时不再考虑性别因素。从结果表2的数据分析，50岁以上中老年人的血浆D-二聚体水平随年龄的增长而逐渐升高，其中70～<80岁组和≥80岁组人群水平有明显的上升趋势，分别达0.91 mg/L和0.93 mg/L上限值，如果转化为ng/mL作为浓度单位（单位换算1 mg/L=1000 ng/mL），即为910 ng/mL。这与Douma等[9]对临床怀疑肺栓塞且年龄>50岁的患者进行依年龄调整D-二聚体临界值浓度的研究结果具有一致性。其研究选用VIDAS D-二聚体检测方法进行分析，共分三阶段来验证依年龄来调整D-二聚体临界值的证据力。结果发现，选用VIDAS D-二聚体检测方法，利用年龄乘以10作为D-二聚体临界浓度，这样，更特异性地预示肺栓塞的可能。本结果与国内研究报道[10-11]也有一致性。而50岁以上的中老年人又是一群慢性病较多见的年龄，因此容易诱发深静脉血栓症，需对这方面的各项指标进行追踪分析，提早做出正确的诊断。
检测血浆D-二聚体的方法有很多种，常见的方法有酶联免疫吸附法（ELISA法）、酶联荧光分析法（ELFA法）。血浆D-二聚体对疾病的诊断价值取决于其敏感性和阴性预期值的价值。ELISA法是经典实验方法，反映静脉血栓的存在灵敏度极高，因此，在排除静脉血栓栓塞性疾病方面十分有价值，具有较好的敏感性和阴性预期值[12-13]。而近年来方法进展较快，其中VIDAS DD法是目前国外临床研究得最多的一种检测方法[14-15]，具有较高的敏感性和较好的阴性预测值，经美国食品药品监督管理局批准该方法用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。对于评价排除诊断肺栓塞的检测方法来说，也有两个指标非常重要：敏感性和阴性预期值，并且该法抗干忧性强，可成为诊断肺栓塞首选筛选方法。本研究提出的50岁以上中老年人各年龄段D-二聚体参考区间与临界判断值500 ng/mL即相当于0.5 mg/L水平都有增高。这是否能够避免阴性预判值和阳性患者的漏诊问题呢？本文选择4例静脉血栓栓塞患者入院时查D-二聚体，结果均异常升高，再结合出现相应的临床表现，后经静脉造影确认血栓形成，4例患者D-二聚体检测结果分别为2.36、5.84、7.26、15.4 mg/L；另外，5例肺栓塞是呼吸科患者，于住院后进行了D-二聚体的检查，第1周内经造影确认血栓形成，D-二聚体结果分别为5.75、8.63、13.57、18.45 mg/L。从以上数值可见，4例静脉血栓栓塞患者D-二聚体检测结果均高于本研究制订的参考区间，全部为阳性结果。5例肺栓塞患者结果也明显高于相应的参考区间数值。所以，以本研究提供的参考区间进行判断，9例患者D-二聚体结果均为阳性，无漏诊病例出现。要获得该参考区间准确的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等指标最好能通过更大样本进行研究，今后还需要不断收集样本进行验证。老年患者发生肺栓塞的概率要高于非老年患者。首先，老年人本身就是肺栓塞发生的危险因素，随着年龄的增长，心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤等疾病增多，制动及疾病本身均可导致血液高凝状态，使老年肺栓塞发病率升高[16]。一般来说，引起肺栓塞的最常见的原因是深静脉血栓形成。中老年人较容易并发静脉血栓症，而肺血栓塞主要来源于深静脉血栓形成，在考虑肺栓塞诊断的同时，必须注意是否存在深静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓，因半数以上的下肢深静脉血栓患者无自觉症状和明显体征[17]。在应用血浆D-二聚体进行评估静脉血栓症时，需结合临床可能性评分诊断综合评估，当D-二聚体浓度低于预定的临界值（由严格的临床研究决定的）时，它可以在可疑门诊患者中安全地排除深静脉血栓症和肺栓塞的诊断[13，18]。血浆D-二聚体检测在可疑深静脉血栓或肺栓塞患者诊断中的临床实用性在于可以减少影像学检测的次数，同时会使诊断总成本相应减少[19-20]。D-二聚体并非特异性的存在于深静脉血栓/肺栓塞中，在凝血和纤溶系统激活时等其他各种条件（如手术、外伤、感染、炎症、妊娠）下也可观察到其水平升高[21]。
综上所述，50岁以上中老年人的D-二聚体各年龄段参考区间均高于健康人群的疾病界定值（0.5 mg/L）。当检测结果在一定范围内出现时，也不用过于紧张。对于中老年人群，应定期追踪观察血浆D-二聚体的变化，及时发现病情的进展，必要时做进一步确诊试验。
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（收稿日期：2015-03-09 本文编辑：程 铭）