摘 要 目的：探讨开颅术后DVT形成的原因及护理。方法：分析42例开颅术后DVT形成的原因，提出相应的护理措施。结果：除1例患者转院手术治疗外，其他均采用非手术疗法取得良好疗效，无1例发生肺栓塞、远期肺功能不全及下肢深静脉功能障碍。结论：开颅术后DVT的发生与血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态有密切关系，系统的预防和护理措施能减少DVT的并发症。
关键词 开颅术 深静脉血栓 护理
下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的周围血管疾病，易并发致命性肺栓塞及远期肺功能不全，严重威胁着患者的健康。近年来，DVT的发病率呈上升趋势。我科2009～2010年有42例开颅术后患者发生DVT，经过我们分析原因，采取相应的护理措施，取得良好疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：我科2009～2010年行开颅术224例，有42例并发DVT，发生于术后10～21天，其中男24例，女18例；年龄21～72岁；左下肢26例，右下肢16例，发生在偏瘫肢体28例，高血压脑出血术后22例，脑外伤术后16例，脑肿瘤术后4例。
诊断标准：所有患者均有下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高的临床表现，患肢与健肢同区域相比直径增加＞2cm，血栓部位疼痛明显，个别患者伴有发热。经血管造影、彩超或CT等辅助检查确诊。
治疗方法：主要以非手术疗法为主，临床采用溶栓、抗凝、祛聚药物来消融血栓。
结 果
除1例左下肢深静脉多发血栓患者转院手术治疗外，其他均采用非手术疗法，取得良好疗效，临床症状改善，肿胀、疼痛逐渐消失，经彩超检查证实下肢静脉通畅，治疗时间5～25天，无1例发生肺栓塞、远期肺功能不全及下肢深静脉功能障碍。
讨 论
DVT形成的原因：Vircho于1856年提出静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态，目前仍被各国学者所公认［1］。血流速度减慢致使血液中的细胞成分停驻于血管壁，最后形成血栓。开颅术后患者或昏迷或肢体偏瘫或需卧床休息，而下肢静脉内存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，下肢不活动因而易出现血流滞缓而发生DVT［2］。有资料显示，卧床2周后，DVT的发病率明显高于卧床3天的患者［3］。静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因是静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素等。本组病例均有患肢输液的情况，而开颅术后患者常用脱水、利尿、扩张血管等药物，对血管有较强刺激，长期反复使用可造成血管壁受损，血管通透性增加，由于血管内皮损伤可引起多种血管活性物质释放，导致血小板聚集、黏附，形成血栓。此外，严重创伤和开颅术后血管内皮细胞会释放大量组织因子入血，激活凝血系统；高血压患者多伴有高血脂、高血糖，血液黏稠度增高；重型颅脑损伤患者一旦出现下丘脑损伤就会出现高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状，水分丢失增加，摄入减少，导致血液黏稠度增加从而造成血液高凝状态［4］。
DVT的护理措施：我们针对以上三大因素提出了有效的预防性护理措施。详细了解患者是否有高血压、糖尿病及慢性心血管疾病和全身凝血功能异常，预见性地从患者饮食、病情观察、静脉保护、肢体活动、抗凝溶栓治疗等方面进行综合的护理干预。
向患者及家属讲解饮食与DVT的关系，禁烟酒，给予低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食，保证每天足够的饮水量，保持大便通畅，避免用力排便引起腹压增高，影响下肢静脉血回流。
观察并记录患者生命体征、神志及下肢皮温、色泽、动脉搏动、有无水肿、浅静脉怒张和肌肉压痛等情况，如出现异常，应警惕DVT的可能，及时通知医生。每日测量并记录患肢不同平面周径的变化，并和健肢比较，列表判断疗效。肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发病急，死亡率高，是护理的重中之重。如患者出现呼吸困难、胸痛、血压下降时，应高度警惕肺动脉栓塞的发生，应立即让患者平卧、避免活动、吸氧，并立即通知医生，配合抢救。在恢复期应逐渐增加活动量，以促进深静脉再通及侧支循环建立。
避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，持续滴注≤48小时，如局部出现炎症反应应立即重建静脉通道。充分了解输入药物的性质，对血管壁有刺激性的药物要给予稀释，避免药液外渗，除非必要，不宜加压输液，液体输入不畅时不可挤压，以免损伤静脉内膜，要保护血管壁的完整性［5］。
尽早下床活动是预防DVT形成的最有效措施，向患者及家属解释早期进行功能锻炼的重要性并掌握正确锻炼方法。卧床期间指导督促患者定时做下肢的主被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、抬腿等活动，瘫痪患者由家属配合对小腿进行按摩，增加肌肉收缩，促进血液循环。定时更换体位，每1～2小时1次，勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。可穿弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，但不能过紧，以促进静脉回流。避免下肢过度外展，因为下肢过度外展，可使静脉过度受压瘀血，造成血液瘀积、深静脉梗阻。保持下肢外展15°～30°，讲解正确体位摆放和翻身，提高患者及家属的护理能力。如出现血栓，急性期患者绝对卧床4周，患肢抬高30°，可使用患肢抬高架，使髋关节、膝关节稍屈曲，每天2次将患肢放平约30分钟；在床上进行一切活动，避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身等，避免按摩、推拿患肢、以防血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。
抗凝及溶栓治疗的护理：在国外应用肝素后改为口服抗凝剂3～6个月的抗凝疗法，已被确立为DVT的标准治疗方案。开颅术后需长期卧床的患者，可给予低分子量肝素抗凝，预防血栓形成，须注意肝素滴入速度不能过快，用药前应了解患者有无出血性疾病，用药期间监测肝肾功能及凝血功能，用药后观察有无出血征象，如穿刺点、鼻腔等有无出血，有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血征象。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落致肺栓塞。穿刺点出血是最常见的并发症，而颅内出血是最严重的并发症，护理上应加强病房巡视，在医生指导下，根据病情调整药物剂量和滴速，各项护理操作动作要轻柔，防止机械性损伤。本组有3例穿刺点出血，均采用加压包扎即可止血，无颅内出血等严重并发症。
总之，开颅术后DVT的发生与血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态有着密切关系。系统的预防和护理措施能减少DVT的并发症，改善患者预后。
参考文献
1 童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理［J］.实用护理杂志,1997,13（12）:637-638.
2 李家增,贺石材,王鸿利.血栓病学［M］.北京:北京科学技术出版社,1998:243-244.
3 宿英英.神经系统急危重症监护与治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2005:522-523.
4 刘婷婷,张华,王婷.神经外科病人下肢深静脉血栓形成原因及护理［J］.中国实用神经疾病杂志,2006,9（4）:158-159.
5 王凤英.护理干预在预防下肢深静脉血栓形成中的应用［J］.护理研究,2006,20（12）:1081-1082.