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【摘要】 目的：探讨128层CT肺血管成像（CTPA）在急性肺动脉栓塞严重程度评估中的价值。方法：选择行CTPA检查确诊的肺栓塞患者44例作为研究对象，按照CT肺动脉阻塞指数Mastora评分方法将患者分为轻、中、重度三组，在CT横断面上分别测量右心室（RV）、左心室（LV）最大短轴直径，主肺动脉（MPA）、升主动脉（AA）、上腔静脉（SVC）、奇静脉（AV）直径，并计算右心室最大短轴直径（RVd）与左心室最大短轴直径（LVd）之比及主肺动脉直径（MPAd）与升主动脉直径（AAd）比值；观察AV、下腔静脉（IVC）、肝静脉（HV）、冠状静脉（CV）等对比剂返流情况。结果：随着肺动脉阻塞指数增加，CT横断面RVd增大，LVd减小、RVd/LVd比值增加；SVC和AV扩张，AV、IVC、HV、CV对比剂反流更加明显；MPAd/AAd比值增加。结论：128层CTPA可辅助判断急性肺栓塞的严重程度，为临床选择治疗方法、判定预后及观察疗效提供必要的帮助。
【关键词】 肺栓塞； 肺动脉； 体层摄影术； X线计算机； 严重性
Assessment of the Severity of Acute Pulmonary Embolism by 128 Slice CT Pulmonary Angiography/Han Li-liang，LIU Jin-ping，JIN Ju-sheng.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：134-137
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of 128 slice CT pulmonary angiography （CTPA） in the assessment of acute pulmonary embolism（APE）.Method：44 pulmonary embolism patients with CTPA examination were selected as the research objects.According to the Mastora scoring method of CT pulmonary arterial obstruction index they were divided into the mild，the moderate and the severe group.On transverse CT images，The maximum short axis diameters of right ventricular（RV）and left ventricular（LV），the diameters of main pulmonary artery（MPA），ascending aorta（AA），superior vena cava（SVC） and azygos vein（AV） were measured.The ratio of the right ventricular maximum short axis diameter（RVd） and left ventricular short axis diameter（LVd），the ratio of main pulmonary artery diameter（MPAd） and ascending aortic diameter（AAd） were calculated.The situation of contrast agents regurgitation of azygos vein（AV），inferior vena cava（IVC），hepatic vein（HV） and coronary vein（CV） were observed.Result：With the increase of pulmonary arterial obstruction index，the RVd of CT was increased，the LVd was decreased and the ratio of RVd/LVd was increased.The SVC and AV ware expended.The situation of contrast agents regurgitation of AV，IVC，HV and CV was more obvious.The ratio of MPAd/AAd was increased.Conclusion：The 128 slice CTPA can help to judge the severity of acute pulmonary embolism and provide the necessary help for clinical choice of treatment，determination of prognosis and observation of efficacy.
【Key words】 Pulmonary embolism； Pulmonary artery； Tomography； X-ray computed； Severity
First-author’s address：The People’s Hospital of Tongbai County，Tongbai 474750，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.039
急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism，APE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统所引起的以肺循环、呼吸功能障碍为主要病理生理特征的一组疾病，现已成为我国常见的心血管系统疾病。CT肺动脉造影（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是诊断APE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%，而且是精确评估肺栓塞及其严重程度最重要的方法[1-2]。本研究收集44例APE患者，评估128层CT对APE严重程度的诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取44例APE患者，纳入标准为128层CT肺动脉造影显示肺动脉段水平以上管腔内的栓子。其中男29例，女15例。年龄22～83岁，平均58.6岁。所有患者均行胸部常规平扫及肺血管增强扫描。临床表现为呼吸困难29例，胸痛（胸膜炎性胸痛或胸骨后胸痛）23例，咳嗽13例，下肢肿胀、触痛10例，心悸6例，发热5例，咯血4例，晕厥2例。其中合并深静脉血栓形成22例，心脏疾病（心房颤动、心房扑动、心肌梗死等）6例，严重创伤或手术5例，感染5例，肾病综合征或肾衰5例，恶性肿瘤化疗3例，妊娠及产后各1例，中心静脉置管1例，卒中瘫痪1例，既往静脉血栓栓塞症病史4例，不明原因3例。
1.2 方法
1.2.1 扫描技术 采用PHILIPS Ingenuity Core 128 CT机连续容积扫描。先行胸部常规CT平扫，扫描条件，120 kV，智能自动毫安，探测器准值宽度64×0.625 mm，螺距1.014，0.5 s/周，扫描方向为头足方向，扫描范围从肺尖至膈顶，根据胸部异常发现（如疑诊肺隔离症或肺静脉异位引流等）相应扩大扫描范围。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，浓度350 mg/mL，对比剂用量1.0 mL/kg体重。增强常规扫描两期，扫描范围从主动脉弓上缘至膈顶，扫描方向采用足头方向。第一期即肺动脉期采用双筒高压注射器对比剂智能跟踪阈值触发技术，经右前臂静脉用18G静脉留置针预注射生理盐水30 mL，感兴趣区设在上腔静脉，阈值100 Hu，团注速率4.5 mL/s，延迟时间5.0～7.0 s，肺动脉期扫描结束采用自动最短延迟时间获取第二期即肺动静脉期图像。
1.2.2 图像后处理 扫描后对原始数据行薄层重建，重建层厚为0.625 mm，并将薄层数据传送至CT机标准配置图像后处理工作站。后处理技术主要采用多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）等。CT薄层横断面图像结合后处理技术，可以提供肺动脉内栓子大小、走行、分布及累及范围。
1.2.3 影像分析 按照Mastora评分方法计算肺动脉栓塞指数（pulmonary artery obstruction index，PAOI），根据PAOI将患者分为3组，PAOI<30%为轻度，30%～50%为中度，>50%为重度APTE[3]。心脏测量方法：右心室和左心室最大短轴直径指在CT横断面心脏四腔心平面上测量室间隔和心室游离壁内面之间的最大距离，分别测量右心室最大短轴直径（RVd）、左心室最大短轴直径（LVd）并计算RVd/LVd比值；测量上腔静脉（SVC）和奇静脉（AV）直径，观察奇静脉（AV）、下腔静脉（IVC）、肝静脉（HV）、冠状静脉（CV）对比剂反流情况；测量主肺动脉横断面最大直径（MPAd）及同层面升主动脉（AAd）直径，并计算MPAd/AAd比值。
2 结果
本研究中APE患者中轻度25例，中度12例，重度7例。随着肺动脉阻塞指数增加，CT横断面RVd增大、LVd减小、RVd/LVd比值增加（图1）；SVC和AV扩张（图2），AV（图2）、IVC、HV、CV（图3A～C）对比剂反流更加明显；MPAd/AAd比值增加（图3D）。
3 讨论
评估APE严重程度对于患者的治疗、预后评估及随访治疗效果都是非常重要的。用于评价肺动脉的阻塞程度的指标即肺动脉栓塞指数（PAOI），根据肺动脉内栓子的有无、位置和栓塞程度进行计分，计算方法主要有Miller、Walsh、Qanadli和Mastora四种。其中Qanadli和Mastora栓塞指数目前被广泛应用于CTPA对肺动脉阻塞程度的半定量及定量评价。
但由于PAOI均没有计算外周肺动脉的栓子（Mastora栓塞指数计算至肺段动脉，Qanadli栓塞指数则计算至亚段肺动脉），没有考虑之前可能存在的肺栓塞或限制性肺疾病等会导致肺动脉压力增加的疾病的影响，没有考虑神经体液机制的调节作用，而且肺栓塞对血流动力学的影响不仅取决于肺血管床阻塞程度，还取决于右心室对后负荷增加的代偿能力。所以单独使用PAOI评价肺动脉栓塞程度存在一定的限度。
APE预后差异很大，主要致死原因是右心衰竭和低血压，而肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因[3]。文献[2]报道右心功能不全比肺血管床阻塞程度能更准确地判定肺栓塞的严重程度。
128层CT肺动脉造影具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，用于评估APE严重程度主要体现在以下几个方面。
3.1 心脏测量 主要用于评价右心功能不全。（1）测量方法：右心室和左心室最大短轴直径是指在CT横断面心脏四腔心平面上测量室间隔和心室游离壁内面之间的最大距离（双侧心室最大径测量可能不在同一层面）。根据右心室最大短轴直径和左心室最大短轴直径，计算两者的比值，得到RVd/LVd。（2）意义：RVd增大，LVd减小（心室最大径可不在同一层面），RVd/LVd比值>1；室间隔平直或向左心室腔凸起，这些征象提示右心功能不全。本研究显示随着PAOI增加，RVd增大，而LVd减小，RVd/LVd增加，支持此观点。CTPA上RVd/LVd﹥1这个指标诊断右心功能不全的敏感度为78%～92%，特异度均为100%[2]。有文献[4]报道RVd/LVd比值>1.0和1.5时，分别代表中度和重度右心室扩张。
3.2 静脉测量 主要用于评价右心功能不全。（1）SVC、VA、IVC扩张；（2）VA、IVC、HV、CV对比剂反流。根据奇静脉、下腔静脉、肝静脉、冠状静脉内有无对比剂确认有无对比剂返流。（2）意义：急性肺栓塞时，右心系统容量和压力的急剧增加会导致上一级回流静脉系统结构的改变，且随着肺动脉栓塞指数的增加，静脉扩张更为明显。本Y研究显示随着PAOI的增加，SVC、VA、IVC扩张更加明显，而且随着PAOI的增加，VA、IVC、HV、CV对比剂返流比例增加，也支持此观点。研究发现IVC和VA直径急剧增加的患者肺动脉压力显著升高，更可能出现右心衰竭[2]。急性肺栓塞患者发生右心衰时可以观察到三尖瓣关闭不全，它是右心室扩张的结果，也进一步导致了右心输出量的下降。对比剂反流入下腔静脉是三尖瓣关闭不全的一种表现[2]。因此，对比剂反流入下腔静脉是急性肺栓塞患者右心衰竭的一种间接征象。
3.3 动脉测量 主要用于评价肺动脉高压。（1）测量方法：主肺动脉（MPA）最大径为CT横断面显示的最大直径，同层面测量升主动脉（AA）最大直径。（2）意义：正常人（健康成人）的主肺动脉最大径（MPAd）≤21 mm；主肺动脉最大径与主动脉最大径之比（MPAd/AAd）<1；肺动脉直径与伴随的支气管直径之比≤1。在CT横断面上，若肺动脉干的直径≥29 mm，则存在肺动脉高压的阳性预测值为97%，敏感性为87%，特异性为89%；如果合并至少3个肺叶中肺段动脉直径与伴随的支气管直径比例>1，则肺动脉高压（PAH）的存在的特异性为100%。当PAd≥35 mm则提示重度或恶性PAH。但是，直径小于29 mm不能排除肺动脉高压（PAH）。测量MPAd和/或MPAd与AAd的比值可以预测中重度PAH。本研究数据也支持此观点。文献[5]报道在CT横断面上，PAd/AAd﹥1.0，则存在肺动脉高压的敏感度和特异度75%，阳性预测值52%，阴性预测值89%。特别是年龄<50岁者，PAH与平均肺动脉压升高有很好的相关性。
综上所述，128层CT肺动脉成像技术，通过测量心脏大血管的直径，计算相关比值，可以在一定程度上预测肺动脉栓塞的严重程度，为临床选择治疗方法、判定预后及观察疗效提供必要的帮助。
本研究大多数患者未使用心电门控技术，使用心电门控的CTPA减少了心脏搏动的影响，可以更加清晰的显示肺动脉栓塞，通过在一定的R-R间隔时间后重建图像，可以更加准确的显示心脏收缩期和舒张期各腔室的容积及射血分数等参数，并且可以显示心肌灌注情况，从而可以更加准确的评估心脏功能。使用心电门控的CTPA尚可清晰显示冠状动脉，评估肺动脉栓塞患者冠状动脉的变化。心电门控的CTPA一定会在肺动脉栓塞的严重程度评估中发挥重要作用。
参考文献
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（收稿日期：2015-07-16） （本文编辑：王利）