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[摘要] 分级诊疗是目前医疗改革的热点问题，全科医生良好的看诊能力是做好分级诊疗的基础。该文基于临床实践中探讨了全科医生知识结构的内容，应包括基础疾病的诊疗和分诊策略两部分，以问题为导向的学习方法，通过不断的临床实践和思考，补充原有知识结构中的不足，建立多学科知识的连接和融合，既不断补充完善全科医生知识结构的过程。
[关键词] 全科医生;全科医学;分级诊疗;知识结构;分诊策略;以问题为导向
[中图分类号] R192.3[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2019）07（b）-0139-02
分级诊疗，双向转诊是目前医疗改革的热点问题，基层医生的诊疗能力是分级诊疗中承接好患者的关键。构建合理完整的全科医生的知识结构，形成良好的全科思维，是完成一次成功的看诊过程的基础。该文作者从临床实践出发，从日常工作中获得的心得，陈诉了如何构建全科医生的知识结构，期望对一线工作的基层医生有所启发。
1 为什么要建立全科的医生的知识结构
每个系统都有或轻或重，或长期或短期病程的不同疾病，而在全科医生的知识结构中体现着全科医学的本意，当同时处理以一个患者的多种疾病时，全科医学涉及的疾病更广泛，其知识内容也是综合多学科的，其强调了服务的全方位，全过程的特点，这样一个综合性的概念，所以称为“全”[1]。所以，如何处理好和专科医生之间的合作关系，如何有效地诊治多种疾患和转诊，需要全科医生有自己的知识结构和临床分诊思维。
2 全科医生的知识结构应该是怎样的
一个好的知识结构，即具有临床合理性，又可以提高诊疗效率，对患者是大有裨益的。该文从广度，深度和精细度3个维度来描述知识构架。
2.1 知识的广度
全科医学是以一个患者为中心开展的诊疗活动，面对的患者可能是老幼妇儿，那么全科医生掌握的学科知识必然是广泛的。如高血压，糖尿病，心肌梗死，脑卒中，慢性阻塞性肺病，哮喘，恶性肿瘤，骨髓增殖性疾病，过敏性紫癜性肾炎，慢性荨麻疹，湿疹等等。
2.2 知识的深度
指对某一种疾病的理解和掌握的程度，这里不是指在医学生阶段对疾病内容的机械记忆，而强调了对疾病演变的全过程的理解和推理[2]，包括疾病的病因病理，发病机制，临床表现，诊疗用药，潜在的风险和并发症。
2.3 知识的精细度
与掌握知识的深度不同，精细度具体体现在对疾病诊断的精细化，和用药的准确合理。诊断的细化，分诊的准确，选择用药的合理，如此不断完善的过程，即是一个由粗浅到精细的过程。
3 如何构建全科医生的知识结构
3.1 全科医生的知识结构应该包含一般疾病的诊疗和分诊策略两个部分
用上述3个维度对知识结构进行了分析和描述，然而全科医生并非掌握所有的疾病，其疾病谱是有偏心和边界的，高血压，糖尿病，慢性胃炎，睡眠障碍，高脂血症，脑梗死，冠心病等慢性病，常见病仍为主要的诊治病种[3]，而由于诸多条件的限制遇到无法解决的临床问题，应该给予合理的转诊。
3.2 全科医生的分诊策略是知识结构的第一层边界
分级诊疗决策是双向转诊的起止线，全科医生的第一层知识的边界（划虚线）是医生的分诊决策，首先要弄清患者的病情，发现患者到底存在什么问题，需要医生的临床经验，系统的基层知识储备，仔细的甚至是充满怀疑的观察，对变异和异常情况的敏锐洞察，以及把这些基本构成要素复杂地，快速地，习惯性地，不自觉地磨合与折中[3]。做出临床诊断，给出诊疗路径。以到专科会诊时为当下诊疗的止点。以及考虑在专科医生处理之后的患者，如何接诊和随访，为承接点。少数的不能明确诊断的，疑难的，重症的，急症的病例，需要向专科医生，医院或急诊科转诊。
第二个边界，是疾病的治疗全过程。肿瘤的个体化方案，手术方式的选择，新技术，新方法的科学研究等是专科医疗主要研究的内容，见表1。
3.3 全科医生的可行可用的学习方法
全科医生培养的基本模式是“5+3”，5年本科临床医学+3年全科住院医师规范化培训，在各个科室轮转的基础上结合社区实践。各个系统疾病的掌握是“碎片式”的，缺少了全科思维的专项培训[4]。
（1）以问题为导向的学习，寻找并补充原有知识结构中的不足。在临床实践中遇到的问题，有时甚至是患者对我们的提问给予的启发，整合我们既往所学的基础和临床医学知识，而引发的思考能够发现自己知识结构上的不足，从而进行学习和补充。在思考的过程中，应注意问题的深度，精确、准确地选择解决方案。
（2）以问题为导向的学习，可以增强各个系统疾病知识之间的连接，以问题为导向的病例讨论可以是跨学科知识的融合，是跨系统专科疾病的思考，在各个系统疾病之间建立连接。
（3）回顾和反思：回顾反思所学到的知识和患者的病例特点，可以巩固既往所学。
（4）新医学信息的获得途径：①互联网学习。“互联网+”学习平台是目前较方便获得的学习途径。②学习临床指南与共识。了解疾病的临床指南和动态，如《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》《中國2型糖尿病防治指南》，也有更适宜基层版的指南，如《国家基层高血压防治管理指南》《中国支气管哮喘防治指南（基层版）》等用于指导基层高血压和支气管哮喘患者的管理[5-9]。同时也有专科医生对基层医生的指导建议可以阅读[10]。③参加继续教育的培训班和学术会议，全科医生需要学习的是一般的药物治疗和日常健康管理的课程，比如慢性心律失常患者长期用药过程中怎样进行观察和随访，何时选择转诊。介入和手术治疗的选择和指证，手术技巧，基因检测等基层医生涉及很少。见表2，表3。
（5）合理分配学习时间：全科医生是处理一般病症的，应对接诊的患者“差别对待”。用50%～60%工作时间和精力处理一些日常常见病和慢性病的诊疗。10%～20%的时间处理一些尚无法明确诊断的不明病因的症状的鉴别和疑难病例。15%时间做健康的宣教。最重要的是需要15%的时间用来回顾和反思。总结学习的知识，分析每个签约的患者的病情特点。
综上所述，全科医生的知识结构，应是以日常常见病慢性病为基础，以分诊策略为边界，体现知识结构的广度，深度和精细度，以问题为导向的的学习方法，可以补充原有知识结构的不足，建立多学科知识的连接和融合，在基础和临床学科之间，在各个系统疾病之间建立连接，在可治疗疾病范围内提供同质化的医疗服务，也具备合理分诊能力，这样的临床实践和学习过程，既是不断补充完善全科医生知识结构的过程。
[参考文献]
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[8] 林江涛.中国支气管哮喘防治指南（基层版）[J].中国实用内科杂志，2013，8（33）：615-620.
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[10] 孙艳红.全科规培生眼科疾病诊疗思维的培养[J].中国社区医师，2017，33（31）：9.