摘要：诊断学是医学基础课与临床课的桥梁，CBL教学是以病例为基础的教学方法，适合于诊断学实验教学的实施，既能有效地提高学生学习兴趣和教学质量，又能增强学生的临床实践能力，值得在临床教学中推广。
关键词：案例教学；诊断学；教学改革
中图分类号：G642.4 文献标识码：A文章编号：1671-0568（2014）20-0072-01
作者简介：金玲，副教授，主要从事诊断学教学和科研。诊断学教学需要将基础学科和临床学科理论学习与实践相结合，场景式CBL（case based learning）教学法也称案例教学法或个案教学法，是基于以问题为基础的学习（problembased learning，PBL）模式发展而来的全新教学方法，由教师选取有代表性的案例，在课堂上组织引导学生分析案例，提出问题与学生共同讨论，最后教师进行总结，并将具体案例提升为抽象的理论，培养学生主动学习、互动讨论、临床思维等综合能力。诊断学是一门高实践性、高思辨性的课程，引入CBL有其学科本身得天独厚的内在优势，尤其在临床可利用教学资源匮乏，而临床技能要求不断提高两者之间矛盾日渐突出的今天，CBL的应用愈加迫切。诊断学案例教学法是指以临床或生活中第一手资料作为教学材料，结合教学主题，通过讨论、问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的概念，同时培养学生实践能力的教学方法。因学生在诊断学教学阶段时，尚处于由基础向临床过度的前期，对于具体疾病的深入探讨尚缺乏必要的理论知识支撑，针对案例的讨论容易变得盲目、低效，故该阶段更应强调运用所学知识并借助恰当案例导入一种临床情境，培养学生的探究意识和初步的临床思维方法。
作为一所新升格的本科普通全日制医学院校，临床医学专业是湖南省怀化医学高等专科学校的主体专业，也是设置时间最长、招生人数最多、规模最大的专业，随着学校的升格，教育层次的提高，对临床医学专业的教学提出了新的更高要求。笔者结合教学实践，对CBL在诊断学实验教学中的应用提出以下对策。
一、合理的课程设置
诊断学课程内容多，包括症状诊断、检体诊断、实验诊断、心电图诊断等内容，此阶段有些专业基础课程如药理学、病理学尚在同时进行，学生接触临床案例时虽觉新奇有趣，但常常感觉对案例分析力不从心，故应合理设置CBL在诊断学教学中的时机。刚开始主要在症状学各章节的课堂教学传授中穿插临床案例，要求教师按照学生学习背景恰当选择编撰临床案例，分寸得当，紧紧围绕一组症状的辨析，同时注意难易适度，不能过分强调某一特定疾病。讲解中采用风趣、幽默的语言，可增强教学互动，充分调动学生的学习积极性，还可以加深对知识的记忆，从而达到CBL理念的初步渗透，使CBL教学有一个缓慢而厚重的酝酿准备过程。有了相关知识背景和理论基础做依托，下一步逐步培养学生的自学能力、语言表达能力和分析、解决问题的能力。
二、仿真模拟人加场景式CBL教学
诊断学是医学基础课与临床课的桥梁，是学生进入医院见习和临床实习的前期课程。医患矛盾、患者自我保护意识加强、医疗环境等因素限制了学生对患者进行反复观摩和演练，因此诊断学实验教学中可采取仿真模拟人加场景式CBL教学，真实地模拟临床医疗场景。学生置身于临床情境中，接受模拟医疗事件的全方位刺激，在临床前期接触“准真实”病案。如在胸腹部检体诊断的手法练习及异常体征学习时，可在学校仿真实验室结合胸部、腹部电子模拟人开展案例教学方法，围绕心尖搏动、心音、心音改变、额外心音、肝脾肿大、Murphy氏征阳性、腹部压痛与反跳痛等正常和异常体征，结合症状学选取、编撰典型临床案例，将临床现场的复杂性和多变性通过案例信息传递给学生，由教师给出相应案例，提出思考题，引导学生结合体征深入病案、展开讨论、即时反馈，在案例和体征的双重刺激下，学习和认识异常体征及其临床意义。同时教师要注意掌控学习进度和节奏，有技巧地引导、激励和恰当点评，增强学生的职业认可度，激发、调动学习主动性。
三、互动的场景式CBL教学
诊断学课程的高实践性决定了其开展场景式CBL教学的必然性，依托场景的模拟和引导作用成为诊断学教学成功的关键。场景式CBL教学的第一步是通过网络资源和深入附属临床医院等收集合适病例，也可将现成病例改写或根据教学目的自行精心编撰。注意病案与教学目标的自然结合，防止案例过于艰深而打击学生学习热情，又要避免过于浅显而削弱学生的学习兴趣；也不能将案例教学变成单纯的特定疾病病案讨论，应该让学生由浅入深体验临床情境，达到举一反三、触类旁通的效果。第二步在教师的帮助下，紧紧围绕临床病例，如咳嗽咳痰、腹痛腹泻、呼吸困难等不同病种病例，抽取优秀学生进行标准化模拟病人的培训。经过系统化培训后，这些模拟病人能准确地模拟、逼真地扮演各种特定的角色，如不同疾病、不同年龄、不同职业、不同文化程度的“病人”。最后进行场景式CBL教学，由学生扮演“医生”，对模拟病人问诊查体实践。以腹部疾病为例，每6~8名学生分配1位病患，分组对真实案例进行病史采集和体格检查，获取信息并整理后进行病历摘要汇报，然后学生围绕腹部症状体征展开案例分析和讨论，最后教师予以点评总结，课后学生进行病历书写及分析，提交病历报告，教师评阅总结。
四、CBL教学效果评估和考核
考试的方向直接引导学生的学习方法，因此考试题型是引导学生学习的重要一环。考试实行统一命题，考试内容分为理论考试和临床技能考核，其中理论考试包括理论试题和临床病例分析，促使学生在日常学习过程中，进一步重视案例的学习，理清诊断疾病的步骤和临床思维方法。通过分析案例，将基础知识和临床紧密联系起来，加强重点内容的掌握，增强了学生综合学习能力。临床技能考核应严格按照执业医师的考试流程进行。
总之，一种先进教学模式的良性运作必然要求师生从理念到实践发生变革。哈佛大学等世界高等学府在进行教学探讨时一致认为，课堂上直接教会学生体验现实情景，做出判断，形成决定，并采取行动的最好教学方法就是CBL 教学法。因此，策略得当地将CBL教学引入诊断学检体教学中，可以充分发挥其互动参与性、情境性优势。
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（编辑：秦俊嫄）