[摘要] 目的 探讨腹腔镜与开腹手术对胃癌患者凝血功能的影响。 方法 胃癌患者90例，45例行腹腔镜手术（腹腔镜组），45例行开腹手术（开腹组），测定两组患者术前、术后24h 的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体含量，并进行比较。 结果 组内比较，术前、术后两组患者的PT、APTT、INR比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；组间比较，两组患者术后的PT水平与术前比较，差异有统计学意义 （P < 0.05），APTT、INR数值与术前比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组术前FIB、D-D水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组FIB、D-D水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；组间比较，术后两组的FIB、D-D水平均高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 两种术式治疗胃癌均可使患者的血液处于高凝状态，但腹腔镜手术术后造成患者高凝状态的几率更高，形成血栓的风险更大，应在围术期对患者采取预防措施。
[关键词] 胃癌； 凝血系统；纤溶系统；腹腔镜
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）22-0124-03
在我国，胃癌是常见的恶性肿瘤，它起源于胃壁最表层的黏膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位，例如胃窦幽门区、胃底贲门区、胃体部，可侵犯胃壁的不同深度和广度。近年来，腹腔镜已越来越多地应用于临床，其特点是手术对患者的创伤小，患者术后恢复快。但是，随着腹腔镜手术的广泛应用，有许多关于患者术后下肢深静脉血栓及肺栓塞的报道[1]也相继出现，而应用传统开腹手术治疗胃癌，患者术后出现静脉血栓或栓塞的报道则较少。因此，本文的目的在于比较两种手术方法对患者术后凝血功能的影响，以寻找恰当的手段防止患者术后发生血栓与栓塞。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年1月在我科进行手术治疗的胃癌患者90例，45例行腹腔镜手术（腹腔镜组），45例行开腹手术（开腹组）。入选患者需满足：①既往无血液高凝病史，无肺栓塞、浅表静脉血栓病史，无下肢深静脉血栓的症状或体征；②围术期不能使用影响人体血液凝固系统的药物。腹腔镜组男23例， 女22例， 年龄35～52岁， 平均 （46.7±2.1）岁；开腹组男25例， 女20例， 年龄34～51 岁， 平均 （47.3±3.2）岁。两组的平均年龄、性别比例比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
进行腹腔镜手术时，患者采用全身麻醉，头高脚低位，手术开始前建立12 mm Hg CO2气腹，取脐下缘10 cm Trocar 为观察孔，左锁骨中线肋缘下与脐之间12.5 cm Trocar 为主操作孔，另取三个孔为副操作孔，用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端到达十二指肠球部，距肿瘤病灶5 cm，结扎胃网膜右血管，近端到达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，结扎胃右动脉，剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离到达贲门，结扎胃左血管，用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫，再于上腹部切4～6 cm长的辅助切口取出标本，完成胃肠吻合后进行手工缝合，温蒸馏水冲洗腹腔，吻合口及十二指肠残端放置负压引流球。平均手术时间为5.3 h。
开腹组采用全身麻醉，气管内插管后，行常规开腹手术，沿腹中线切开皮肤10～15 cm，逐层进入腹腔，沿横结肠系膜前叶剥离胰腺被膜，远端到达十二指肠球部，距肿瘤病灶5 cm，结扎胃网膜右血管，近端到达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，结扎胃右动脉，剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离到达贲门，结扎胃左血管，用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫，胃肠吻合后进行手工缝合。平均手术时间为2.5 h。
取两组患者术前、术后24 h的静脉血5 mL，作抗凝处理后，进行高速离心，离心速度为3 000 r/min，持续15 min，用吸管吸取上层血浆，于-80℃冰箱中冻存。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原的检测采用凝固法，再应用INR法计算国际标准值[2]，血浆中D-二聚体的测定采用酶联免疫吸附双抗体夹心法。整个过程严格按照流程操作。
1.3 观察指标
观察指标包括两组患者的凝血指标，包括血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及纤溶指标，包括纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）的含量。
1.4 统计学处理
数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，所测得的样本为连续正态分布资料，组内比较采用自身配对t 检验，组间比较采用两独立样本均数t 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前术后各凝血指标比较
将两组患者手术前后的凝血指标进行比较，结果显示，组内比较，术前、术后24 h两组患者的PT、APTT、INR比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；组间比较，两组患者术后24 h的PT水平与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；APTT、INR与术前比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者术前术后纤溶指标水平比较
将两组患者手术前后的纤溶指标进行比较，结果显示，两组术前FIB、D-D水平比较，差异无统计学意义（t =1.012，1.267，P > 0.05），术后24h两组FIB、D-D水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后24 h两组的FIB、D-D水平均高于术前，差异有统计学意义（t =6.302，3.672，P < 0.05）。见表2。
3 讨论
血栓性疾病是患者手术后要特别防治的并发症之一，例如胃癌患者术后会出现深静脉血栓，如果发现和治疗不及时，血栓脱落随血液运行至肺部血管可能会进一步发展为肺栓塞，重者可能危及患者的生命[3]。因此，术后防止血栓性并发症对患者的康复过程是十分重要的，本研究通过对比腹腔镜手术与传统开腹手术的胃癌患者术前、术后的凝血指标与纤溶指标，探讨两种术式对患者血液凝固状态的影响。结果显示，在凝血指标的比较中，术前、术后24 h两组患者的PT、APTT、INR数值比较无明显差异，两组患者术后24 h的PT水平与术前比较有明显差异，APTT、INR数值与术前比较无明显差异。在纤溶指标比较中，两组术前FIB、D-D水平比较无明显差异，术后24 h两组FIB、D-D水平比较有明显差异。术后24 h两组的FIB、D-D水平均高于术前。这说明经腹腔镜行胃癌手术的患者术后24 h血液呈高凝状态。分析结果可以看出，不论接受哪种手术，患者术后24 h的FIB、D-D水平 均显著升高，表明腹腔镜手术和剖腹手术均可使机体处于高凝状态。说明无论哪种手术方式，都存在着引起患者下肢深静脉血栓形成的诱因。有研究报道[4]，患者受到的手术创伤、麻醉药物的刺激、机体的应激反应都会导致体内凝血酶、纤维蛋白肽等血栓激活产物的增加，这些物质的增多必然会影响机体正常的凝血状态。
从研究结果来看，腹腔镜术后患者比传统开腹手术的患者更易出现高凝状态。过去有的学者认为，腹腔镜手术相对传统开腹手术对患者的创伤较小，那么患者术后出现血液高凝状态的几率要低于传统手术患者，但是，我们的研究结果恰恰说明，腹腔镜组患者术后出现高凝状态的几率更高，这与国外报道[5]的研究结果基本一致。分析其原因，笔者认为，腹腔镜手术与开腹手术的一个主要区别在于CO2气腹的建立，CO2气腹的建立主要目的是获取充分的手术视野和操作空间，而腹腔中充入CO2气体极易造成静脉瘀滞，这可能是导致患者血液处于高凝状态的原因之一[6，7]，但确切的结论尚需更准确完善是实验证明。此外，腹腔镜下进行淋巴结清扫等操作较开腹手术难度大，手术时间会比开腹手术明显延长，因此患者受到的刺激也会随之增大，导致血管内皮细胞的损伤，激活机体的血液凝固系统和纤溶系统，导致患者的高凝状态[8，9]。Virchow 曾在19 世纪中期就提出了术后深静脉血栓形成的理论，其中就提到静脉血流滞缓、静脉壁内皮损伤是血液高凝状态的重要影响因素[10，11]，此理论至今仍被医学界公认。
综上，两种术式治疗胃癌均可使患者的血液处于高凝状态，但腹腔镜术后造成患者高凝状态的几率更高，形成血栓的风险更大，应在围术期对患者采取预防措施。
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（收稿日期：2013-08-18）