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摘要 目的：探讨骨科肝素诱导血小板减少症的预防及护理干预措施。方法：收治骨科肝素治疗患者421例，分为两组。对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上给予综合护理，比较两组血小板减少的发生率、静脉血栓的发生率。结果：对照组发生肺栓塞1例。观察组血小板计数<50×109/L发生率1.02%，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：预见性医疗护理措施可以减少肝素诱导血小板减少症的不良结局。
关键词 骨科；肝素诱导血小板减少症；血栓；预防
肝素是临床最常用的一种抗凝药，成分为硫酸氨基葡聚糖，属酸性黏多糖，多从牛肺或牛肠、猪肠、羊肠中提取，因其最初来自于肝脏，故名肝素[1]。骨科深静脉血栓及肺栓塞是围手术期严重的并发症[2]。调查显示，下肢静脉血栓的发生率可达40%～70%[3]。低分子肝素（LMWH）因其良好的抗凝效果及较高的安全性被广泛应用于骨科大手术术后深静脉血栓（DVT）的预防，具有较好的效果[4，5]。而肝素的常见不良反应包括注射部位红斑与溃疡、血肿、出血、超敏反应、脱发、骨质疏松。此外肝素诱导的血小板减少症（HIT）是肝素治疗的严重并发症[6，7]，是一种抗凝相关的血小板异常激活状态，多由普通肝素或低分子肝素引发，突出表现为一过性或进行性血小板减少，伴或不伴病理性血栓[8]。据报道，肝素治疗时HIT的发生率为3%～5%[9]，HIT的发生与性别及年龄无关[10]，而HIT患者中约35%可能发展成HIT伴血栓形成综合征（HITTS）[11]，将严重影响患者的预后，早期诊断HIT是改善临床预后的关键，采取积极的措施及护理干预以预防HITTS的发生尤为重要。
资料与方法
2015年11月-2016年12月收治骨科肝素治疗患者421例，随机分为两组。其中观察组196例，男125例，女71例；年龄33～ 102岁，平均年龄（68.8±1.9）岁；术后1～14 d，平均（11.2±1.5）d；髋关节置换术后86例，膝关节置换术后46例，股骨骨折闭合复位Gamma钉内固定术后64例，左髋关节病灶清除术+抗生素骨水泥占位器安置术1例。对照组225例，男121例，女104例；年龄32～ 92岁，平均年龄（62.9±1.6）岁；术后1～ 15 d，平均（12.7±1.5）d；髖关节置换术后79例，膝关节置换术后89例，股骨骨折闭合复位Gamma钉内固定术后57例。经统计学分析，两组年龄、性别等基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。
方法：对照组给予常规护理干预，包括饮食护理、体位护理等一般护理。观察组在常规护理的基础上给予综合护理干预，根据早发现、早停药、早治疗以改善预后、降低致残率和病死率的原则[12]，对所有使用LMWH抗凝患者常规监测血小板计数变化，具体措施如下：①定期监测血小板等各项凝血功能：首次接受肝素治疗的患者在治疗后6～14 d接受监测，既往使用过肝素者酌情提前监测时间。若患者血小板数量< 50×109/L，立即告知主管医生，遵医嘱停用肝素。②肝素治疗患者于使用后7d常规检查双下肢血管彩超，目前彩色多普勒高频超声是一种血管血栓检测最有效的检查方式，文献报道超声诊断下肢深静脉血栓的灵敏度98%，特异度94%[13，14]。③监测患者生命体征，密切观察意识、瞳孔、呼吸、四肢肌力的变化：若出现意识不清、肌力减退等，警惕脑梗死的发生；若出现呼吸困难、血氧饱和度进行性下降等，警惕肺栓塞的发生。④观察患者四肢肿胀、疼痛程度：定期测量四肢的周径，如有患肢肿胀、疼痛明显加剧，立即告知主管医生，遵医嘱行四肢血管彩超，保持患肢制动，抬高患肢，禁止按摩、热敷。⑤观察有无出血倾向：虽其引起出血症状很少见，但应密切观察有无牙龈出血、注射部位皮肤有无瘀紫、大便颜色等。⑥治疗期间，嘱患者多饮水，适量增加饮水可有效降低血液黏稠度。⑦功能锻炼：适当进行功能锻炼，促进血液循环，防止静脉血栓的发生。⑧饮食：治疗期间，饮食宜清淡、低脂、易消化，多食富含膳食纤维的饮食，保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，促进下肢静脉的形成。⑨辅助治疗：空气压力波的治疗，按摩腹部，促进双下肢深静脉血液循环，防止深静脉血栓的形成。
统计学方法：所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
对照组发生肺栓塞1例，观察组血小板计数< 50×109/L发生率1.02%，显著低于对照组的2.21%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
讨论
本研究结果说明，预见性医疗护理措施可以减少肝素诱导血小板减少症的不良结局。
肝素诱导的血小板减少症的临床表现无特异性，一旦发生，可能造成患者机体组织损伤甚至危及生命。医护人员必须充分认识肝素诱导血小板减少症，遵循早发现、早停药、早治疗的原则，以改善患者预后为目标，采取预见性医疗护理措施，是保证肝素治疗患者就医安全的有效手段。
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