人工髋关节置换术后并发症的原因分析与护理对策

【摘 要】随着人工髋关节置换术在临床上的广泛应用,术后并发症也越来越多见,如深静脉栓塞和肺栓塞、髋关节脱位、感染、压疮等,严重者会导致手术的失败和危及病人的生命。因此全面了解人工髋关节置换术后并发症的相关危险因素,并采取积极相应的护理对策,可减少术后并发症的发生。本文通过归纳分析近年来对人工髋关节置换术并发症的相关因素及护理对策的研究报道,对人工髋关节置换术后深静脉栓塞和肺栓塞、脱位、感染、压疮并发症的相关因素及护理对策作一简要的综述。

【关键词】人工髋关节置换术;并发症;护理

人工髋关节置换术可以缓解患者髋关节疼痛,改善髋关节活动功能,提高患者生活质量,已成为临床呢骨科领域里最为成功的手术之一[1]。随着其在临床上的应用越来越广泛,并发症也逐年增高。术后并发症不仅会对患者患肢的活动功能造成严重影响,甚至会危及生命。因此,全面具体的分析人工髋关节置换术后并发症的相关危险因素,采取积极相应的护理对策,可以减少术后并发症的发生。

1 术后并发症的原因分析及护理对策

1.1 深静脉栓塞和肺栓塞

1.1.1 原因分析 由于手术过程中全身凝血机制容易被激活,使血液处于高凝状态,及静脉损伤,术后制动使血流滞缓,血流速度减慢,血液中细胞成分停滞在血管壁上,是下肢静脉血栓形成的主要原因[2]。同时髋关节置换术的病人多为高龄,常合并多器官生理性退变和器质性病变,术前存在关节损伤,术后出现切口疼痛,下肢活动明显受限,这些均增加了血栓形成的风险性。由于髋关节置换术中失血较多,失血量越大,血液浓缩越严重,静脉血管为保持足够压力而闭缩,加剧了DVT[3]。多数病人术后行输血治疗,有研究表明,输血量超过800ml的病人,DVT的发病率明显增高。术后长期卧床,患者下肢肌肉收缩力明显下降,导致静脉受压减轻,血液回心速度减慢,而易发生DVT[4]。有研究报道,髋关节置换术后下肢DVT发生率为31.2%-37.4%[4],术后1-4d是发生DVT的高峰,下肢血栓随时都有可能脱落,引起肺栓塞。肺栓塞是导致人工髋关节置换术后猝死的主要原因[5]。

1.1.2 护理对策 一般下肢深静脉血栓的高发期在术后1-4d,在此期间加强对下肢肿胀程度和足背动脉搏动的情况、患肢远端色泽、皮温及感觉的观察。病人主诉下肢肿胀、疼痛,应立即通知医师,可用卷尺测量下肢周径,每日记录、对比,必要时行血管超声检查,明确诊断。早期进行功能锻炼,麻醉药效未消失前对下肢进行按摩,方法为由远端向近端挤压肌肉,促进静脉向心回流;麻醉作用消失后鼓励并指导患者膝关节伸直,踝关节做屈伸活动(10次/组),大腿平放,肌肉绷紧持续3-5秒后放松1次(10次/组),足背伸,缓慢抬离床面30-50度,持续5-10秒,再缓慢放下。穿弹力袜促进静脉回流,运用弹力袜对患者进行机械性预防,能够对下肢形成梯度,对浅静脉进行压迫,使深静脉的回心血量增加,避免发生下肢深静脉血栓[6]。遵医嘱每日定时给予低分子肝素钠皮下注射,预防血栓,但应用抗凝剂时,需注意观察病人有无呕血、黑便等胃肠道出血表现[7]。向患者及其家属交代DVT的危害及进行床上活动的必要性和方法,提高患者的依从性。指导患者进食低脂肪富含维生素的饮食,避免高胆固醇饮食。保护血管,避免血管内膜损伤,减少和避免病人双下肢静脉穿刺,因下肢DVT的发生率是上肢的2倍[5]。

1.2 髋关节脱位

1.2.1 原因分析 髋关节置换术后假体脱位的发生是一个由多种因素共同影响的过程,与患者的自身情况,假体的选择,手术过程以及术后的护理锻炼等方面有关。造成人工髋关节置换术后假体脱位的危险因素包括患者年龄较高,患者性别为女性,患者曾有髋关节手术史,患者合并神经肌肉系统疾病以及手术入路为后外侧入路[1]。高龄患者可作为髋关节置换术后脱位的危险因素之一,其发生脱位的风险是普通人的1.1倍[1]。与护理密切相关的因素主要有:患者及家属护理知识缺乏、搬运不当、体位控制不严、早期功能锻炼不当。

1.2.2 护理对策 对高龄患者及家属应反复耐心地讲解术后保持正确体位的重要性。术后搬运患者时应采用三人搬运法平稳搬运患者至病床,同时注意将患肢置于外展中立位[8]。术后穿丁字鞋,保持患肢处于中立外展位,翻身时勿卧于患侧,向健侧翻时保持两腿之间必须垫软枕,防止患侧髋关节内收、内旋而至关节脱位[8]。指导患者放松双下肢肌肉,勿使其呈僵硬状态。多取平卧位和健侧卧位,尽量避免患侧卧位[9]。术后第一天开始就要鼓励患者做股四头肌锻炼,主动屈伸髋、膝、踝关节运动,术后一周左右行直腿抬高练习,高度以30º为宜,以加强髋部周围肌群的力量,防止肌肉萎缩,增加肌张力,降低脱位的发生率[9]。做好健康宣教,交代患者在以后的日常生活中,不跷“二郎腿”,不盘腿,注意不坐矮凳子或软沙发,不侧身弯腰或过度向前弯腰,上楼梯时健肢先上,拐杖随后或同时跟进,下楼梯时,拐先下,患肢随后,健肢最后,同时屈髋角度避免大于90º等[10]。指导患者穿裤时先患侧后健侧,穿袜时伸髋屈膝进行,穿无鞋带的鞋[11]。

1.3 肺部感染

1.3.1 原因分析 肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一,也是重要的致死原因,其发生主要与呼吸运动减弱和分泌物在肺内淤积有关[12]。高龄患者呼吸道粘膜萎缩,纤毛运动不良导致分泌物不能及时排出,黏稠度高,容易聚积于气道而造成肺部感染。高龄患者发生股骨颈骨折后通常需要先进行牵引,进而延长了患者卧床时间,卧床时间越长肺部感染发生率越高[13]。高龄患者常常术后食欲大减,部分家属操之过急,给患者使用“灌”的方法,导致患者发生误吸造成吸入性肺炎而引發肺部感染[14]。另外,吸烟也是患者术后感染的危险因素。

1.3.2 护理对策 预防重点在于术前后,鼓励患者做深呼吸运动,主动咳嗽排痰,增加肺活量,定期翻身拍背,严禁吸烟,必要时雾化吸入。对于呼吸功能差,血氧饱和度偏低的患者术后立即采取半坐卧位,可促进呼吸状态的改善[15]。加强患者及家属健康教育,增强防范意识,避免“灌”的现象发生,避免饮水呛咳的发生,患者饮食时注意清醒状态下摇高床头,使其维持30º-45º半卧位。

1.4 切口感染

1.4.1 原因分析 因患者自身因素,如年老体弱,营养不良,肥胖、合并基础疾病如心脏病、糖尿病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤,术前合并其他慢性感染如泌尿系感染、皮肤感染、牙龈感染、骨髓炎等,这些都是公认的人工髋关节置换术后感染的危险因素[16]。术前备皮时如损伤皮肤,就破坏了皮肤的完整性及其保护屏障;研究显示术前备皮时间>24h,感染率大9.8%[16]。手术时间延长,术野中落入细菌,无菌操作不严格,止血不彻底也是重要的感染因素。术后引流不畅导致局部血肿形成是感染的重要因素,如拔除引流太早、仍有积血或引流不净也可导致感染。

1.4.2 护理对策 术前主动为患者讲解手术方法、过程、安全性及解答患者疑惑等,提高术中患者的依从性[17]。备皮时注意防止损伤皮肤,正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。去除手术部位毛发时,应当使用不损伤皮肤的方法,不需要用锐性器械刮除,仅用清洁剂清洗即可,以避免皮肤创伤造成的感染。术前、术后合理使用抗菌素。术后有效引流是预防感染的关键,但引流时间过长同样会增加局部感染的概率[16]。王法等[18]研究术后48h内拔出负压引流时安全的。催鹏等[20]研究显示,人工髋关节置换术后采用局部冰敷可有效减少切口引流量冰敷时应用比人体温度低的物理因子刺激机体,使神经末梢的敏感性降低;通过刺激皮肤冷感受器,引起血管收缩,改变血管通透性,减轻炎性水肿及渗出作用。孙剑伟等[19]发现,使用加压包扎法可减少全髋关节术后的血肿形成,减少出血量。注意保持切口敷料干燥,如果切口敷料有污染要立即按无菌操作原则及时更换敷料,并注意切口局部有无红、肿、热、痛情况。

1.5 泌尿系感染

1.5.1 原因分析 术后长期卧床及留置导尿管易引起泌尿系感染。

1.5.2 护理对策 应保证患者每日饮水足量,同时保持患者会阴部的清洁。对于留置尿管的患者,每日两次使用碘伏棉球擦洗尿道口,保持低位尿液引流,同时每3-4天更换一次引流袋,做好标识及防脱管风险防范。定时训练膀胱的收缩功能,尽早拔出尿管。

1.6 压疮

1.6.1 原因分析 因患者需长期卧床,尤其是床垫较硬、床单元皱褶不平时,身体重量集中于身体突出部位,如骶尾部、大粗隆、足跟等,导致受压部位的皮肤和深部缺血缺氧,从而产生压疮[21]。病人因手术时间过长及术中施行硬膜外麻醉,术后卧床不能自由改变体位,致骶尾部血液供应差,容易出现压疮。高龄患者由于自身的机体功能减退,骨折后营养摄入不足,加上术后惧怕疼痛,不愿和不敢活动,发生压疮的机率也很大。护理人员意识不够,对压疮缺乏足够的重视和警惕性也是原因之一。

1.6.2 护理对策 避免一切潮湿刺激,保持床单位清洁、平整、干燥,透气性好,尽量避免睡在不透气的一次性中单和尿不湿上,若有潮湿污染要立即更换。对局部组织长期受压部位进行每日两次皮肤清洁护理,必要时可使用涧滑剂(如凡士林)进行涂抹,如患者皮肤弄脏需及时进行清洁[20]。衣服最好以棉质为主,要求清洁、干燥、柔软,如有污染及时更换,避免不良刺激。避免局部皮肤摩擦,为患者翻身、换床单时动作轻柔、尽量避免拖、拉、推等动作。放便盆时,要托起臀部,避免硬塞、硬拉,便盆上最好垫以软布,以免擦伤皮肤。患者入院时应用电动气垫床,可以有效预防压疮及增加患者的舒适度。鼓励督促患者床上活动,讲解正确的活动方法。做好翻身指导,手术当日可以向患侧翻身15º-20º,身下垫软枕;术后第一天可将床头抬高30º-50º,取半卧位;术后第2-3天可以翻身侧卧。提高护理人员安全意识,重视压疮风险评估,认真落实预防压疮的具体措施。

综上所述,造成人工髋关节置换术后并发症的发生是由多种因素共同影响的过程,它的原因复杂多样,涉及各个环节。并发症一旦发生,对于患者及医护人员都是一个重大的打击,因此,对于拟行人工髋关节置换术的患者,医护人员应全面了解术后并发症的危险因素,兼顾多种综合因素,并积极采取防范措施以预防甚至避免术后并发症的发生。

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